酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多用于急性骨折后疼痛的臨床療效觀察

倪紹端，馬從學，王光磊（.江蘇省泗陽縣人民醫院，江蘇 泗陽 3700；.徐州醫學院附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州000）

近年來，隨著社會活動漸趨多元化，顯著增加了高能量創傷的發生比例，尤其是骨折發生率較高，疼痛為急性骨折患者最常見的主訴之一，骨折后疼痛的治療漸成為臨床工作的重點。鎮痛已成為臨床急性骨折患者迫切需要解決的問題，有利于改善預后和加快患者康復，也直接關系到醫院的整體醫療質量[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，適用于需要阿片水平鎮痛藥的急性中重度疼痛的短期治療，但用于急性骨折患者鎮痛的臨床療效和不良反應尚不清楚，聯合其他鎮痛藥是否可以減少不良反應尚無研究。選擇2010年2月～2013年2月收治的急性骨折后疼痛需要治療患者，靜脈推注酮咯酸氨丁三醇或酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多，分析評估臨床療效和不良反應，為臨床合理用藥治療急性骨折后疼痛提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇骨折后疼痛患者80例，經醫院倫理委員會批準，治療前簽署知情同意書。男36例，女44例，年齡18～55歲。均為新鮮上肢骨折，致傷原因：車禍傷53例，機械損傷27例。損傷部位：橈骨30例，肱骨29例，尺骨21例。隨機分為A組與B組，每組40例。A組男34例，女6例，平均年齡（35.7±7.4）歲，平均體重（67.5±7.0）kg。B組男35例，女5例，平均年齡（34.4±8.5）歲，平均體重（66.8±9.1）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 篩選標準：骨折后疼痛＞4分（采用視覺模擬評分即VAS法）；無凝血機制障礙；無其他臟器并發傷；無哮喘史；非孕期及哺乳期婦女；無消化道潰瘍史；無非甾體藥物過敏史。近期無喹諾酮類抗生素使用史；

1.3 方法：急性上肢骨折患者入院后，選擇符合上述篩選標準并要求鎮痛的患者開放靜脈通路，據入院順序按照隨機數字表隨機均分為A組和B組。A組靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg（山東新時代藥業有限公司，規格：30 mg/ml）；B組靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲馬多0.5 mg/kg（上海禾豐制藥有限公司，規格： 50 mg/2 ml）進行治療。

1.4 觀察指標：①采用視覺模擬評分（VAS法）標準評估疼痛程度：共10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～10分；劇痛：10分。②記錄給藥前（T1）、給藥后10 min、1 h、2 h、4 h、6 h（分別為T2、T3、T4、T5、T6）時的VAS評分。③記錄兩組用藥不良反應：胃部不適、干嘔或嘔吐。

1.5 統計學分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（x±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

組內比較：與T1時相比，兩組T2、T3、T4、T5、T6時VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；VAS評分在T2、T3、T4、T5時差異無統計學意義（P＞0.05）；VAS評分在T6時升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：T1、T2、T3、T4、T5時兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；T6時A組的VAS評分比B組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。B組的胃部不適、干嘔或嘔吐不良反應較A組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組不同時間VAS評分比較（x± s）

表2 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

酮咯酸氨丁三醇是一種新型非甾體抗炎藥（NSAID），屬異丁芬酸類，為首個可實施注射應用的NSAID，血漿半衰期為5.5 h。酮咯酸氨丁三醇在體內轉化為酮咯酸，使環氧化酶活性降低，進而PG合成減少，對外周疼痛有抑制作用，使痛覺神經對內源性炎性因子的反應減少[2-3]。除對PG合成產生影響外，還可對多胺合成及活性及其他神經活性物質如5-HT等產生影響。與一般NSAID藥物有別，酮咯酸氨丁三醇抗炎作用稍弱，鎮痛作用較強，無明顯鎮靜作用，主要用于嚴重且急性疼痛的短期治療，在術后鎮痛、癌癥中晚期疼痛中效果顯著[4]。也有用于小兒術后及產婦剖宮產術后的鎮痛，可以有效減輕術后疼痛，減少其他鎮痛藥的用量[5-6]。

曲馬多為中樞性鎮痛藥，具有雙重作用機制，除作用于阿片μ-受體外，還抑制神經元突觸對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，并增加5-羥色胺的釋放，從而調控單胺能下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用[7]。無阿片類藥物抑制呼吸作用，對血流動力學影響輕微，臨床鎮痛單次靜脈推注常用劑量為1 mg/kg，可有效緩解患者術后疼痛[8]。

本研究結果顯示，上肢骨折采用酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg靜脈推注鎮痛效果理想，可以滿足上肢骨折的急性疼痛止痛要求，而靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲馬多0.5 mg/kg與單獨靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg鎮痛效果相當，但不良反應明顯減少。

本研究還發現酮咯酸氨丁三醇組用藥后6 h骨折處疼痛加重，提示需要追加鎮痛藥，而酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬組在此時疼痛明顯重于酮咯酸氨丁三醇組的患者，可能與半量的鎮痛藥在體內的靶濃度提前降低到鎮痛閾值以下有關，需要提前追加鎮痛藥。

綜上所述，骨折后的急性疼痛靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg聯合曲馬多0.5 mg/kg鎮痛時間短于酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，但鎮痛效果相當，不良反應減少，更推薦酮咯酸氨丁三醇和曲馬多聯合應用。

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