母血FE3、hPL檢測胎盤功能對慢性胎兒宮內窘迫診斷價值的研究

張淑莉 齊洪偉

慢性胎兒窘迫的常見的診斷依據目前包括:胎動減少或消失，胎兒電子監護異常，胎兒生物物理評分低下，胎兒生長受限，胎盤功能低下，羊水胎糞污染，胎兒脈搏血氧定量異常等。胎盤功能低下最重要的檢測方法是孕婦血清游離雌三醇(FE3)和胎盤泌乳素(hPL)［1］。

本文以612例晚期妊娠(孕周達到或超過32周)為樣本，檢測血清FE3及hPL確定胎盤功能，同時經過臨床診斷出慢性胎兒窘迫病例，進行診斷性試驗分析，從而探討晚期妊娠的孕婦胎盤功能檢測的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年7月東莞市大朗醫院婦產科住院分娩孕婦，共有612例晚期妊娠(≥32周)孕婦接受胎盤功能檢查，根據檢測結果分成2組，胎盤功能低下組及無胎盤功能低下組。全部612例晚期妊娠孕婦再進行慢性胎兒窘迫的診斷，結果分成2組，慢性胎兒窘迫組和無慢性胎兒窘迫組。比較各組間孕婦年齡、孕周及產次之間無明顯差別，無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 試劑與儀器 實驗儀器使用美國貝克曼公司生產的DXI600全自動化學發光免疫分析儀。試劑采用貝克曼公司FE3及hPL原裝試劑盒。

1.3 方法 全部孕婦均于空腹抽取肘靜脈血2 ml，常規分離血清，置-20℃冰箱中保存，集中檢測。用化學發光免疫分析方法嚴格按試劑盒操作說明書的操作流程測定血中FE3及hPL水平。孕婦血清中FE3的量以40nmol/L作為臨界值，hPL的量以4 mg/L作為臨界值。血清中FE3與hPL水平低于臨界值者為胎盤功能低下(陽性)。

1.4 臨床診斷 慢性胎兒窘迫的診斷參考豐友吉、沈鏗主編《婦產科學》第2版慢性胎兒窘迫的診斷標準:胎動減少或消失(胎動＜10次/12 h)，胎兒電子監護異常(24 h內2次NST無反應型、OCT頻繁變異減速或晚期減速)，胎兒生物物理評分低下(五項綜合評分≤3分)，胎兒生長受限(宮高、腹圍低于同期妊娠第10百分位數并且B型超聲測得雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍等經線小于相同胎兒平均值2個標準差)，任何一項檢查達到以上診斷標準即診斷為慢性胎兒窘迫。高危妊娠包括妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、嚴重貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥、過期妊娠等，診斷標準亦參考豐友吉、沈鏗主編《婦產科學》第2版。

1.5 統計學方法 采用診斷性試驗分析和評估的基本形式-四格表進行分析和評估。兩組間計數資料比較用χ2檢驗，采用SPSS 11.0軟件完成計算。

2 結果

2.1 胎盤功能低下與慢性胎兒窘迫 612例晚期妊娠(≥32周)孕婦FE3和hPL檢測確定胎盤功能低下組例數31例，無胎盤功能低下組581例。612例晚期妊娠(≥32周)孕婦診斷為慢性胎兒窘迫者43例，無慢性胎兒窘迫569例。612例晚期妊娠(≥32周)孕婦胎盤功能低下、慢性胎兒窘迫雙陽性者25例。以下是胎盤功能低下診斷性試驗分析指標。敏感度=60.967%(25/41)，特異度=98.946%(563/569)。陽性預測值=80.645%(25/31)，陰性預測值=96.902%(563/581)，患病率=7.026%(43/612)。陽性似然比=0.552(25/43/6/569)，陰性似然比=0.423(18/43/563/569)。

表1 胎盤功能低下診斷慢性胎兒窘迫(例)

2.2 胎盤功能低下與高危妊娠 612例晚期妊娠(≥32周)孕婦高危妊娠組131例，其中胎盤功能低下者22例，低危妊娠組481例，其中胎盤功能低下者9例，高危妊娠孕婦胎盤功能低下陽性率高于正常妊娠孕婦，差異有統計學意義(P＜0.05)。統計學方法表明胎盤功能低下與高危妊娠存在正相關性。

表2 胎盤功能低下與高危妊娠(例)

3 討論

胎兒窘迫是指各種高危因素作用于孕婦、胎盤或胎兒，引起在子宮內缺氧和酸中毒所致的綜合征，常常危及胎兒健康及生命。該病是目前國內剖宮產的主要原因，也是圍生病率、圍生兒病死率增高的主要原因。如何預測胎兒宮內情況，早期診斷及治療胎兒宮內窘迫以減少圍生兒發病率、病殘率和病死率，是產科臨床工作者的重要課題［2］。

雌三醇為正常人類胎盤產生的主要雌激素，孕期雌三醇水平有賴于完整的母體-胎盤-胎兒單位及胎兒有效的代謝功能。游離雌三醇半衰期約20 min，其占循環中總雌三醇的9%，僅游離雌三醇進入母體循環。檢測母體血液中游離雌三醇水平能精確了解胎兒和胎盤功能狀況。臨床研究證實，血清FE3測定可作為產前胎兒胎盤功能監測以及監護胎兒預后的一項重要指標［3］。

胎盤生乳素是胎盤合體滋養細胞合成和分泌的蛋白激素，其表達是合體滋養細胞成熟的標志。HPL每日波動小，血中濃度高，且在胎盤和孕婦血清中的含量成正相關，可直接反映胎盤的功能，尤其是 HPL半衰期僅20～30 min，可迅速反映胎盤功能，是目前臨床檢測胎盤功能的常用指標之一［4］。

文獻研究慢性胎兒窘迫新生兒Apgar評分值與Manning評分、NST值、臍動脈血pH及PO2值、孕婦外周血PGE2濃度及臍動脈血PGE2濃度作逐步回歸相關分析，發現與Apgar評分具有線性相關因素的依次為母血PGE2濃度、臍動脈血PO2 值、pH 值、Manning評分、NST 值與臍血 PGE2 濃度。［5］為本文慢性胎兒窘迫的診斷方法提供理論依據。

國內有文獻對胎盤生化功能檢查進行研究，如湯浩等對1116例足月待產的孕婦行單項或聯合測定胎盤生化指標，發現胎盤功能不正常孕婦共153例［6］。李蘇婭等文獻3065例妊娠晚期血清游離雌三醇(uE3)的檢測分析及臨床價值的探討［7］研究結果與本文研究結果相一致。目前測定 uE3和HPL成為觀察胎兒-胎盤單位功能的指標在臨床中多有應用。本文作者已研究發表《高危妊娠孕婦血清雌三醇和胎盤泌乳素檢測的研究》一文提示將uE3和HPL兩種指標結合，可提高檢測胎盤功能低下的靈敏度。

目前慢性胎兒窘迫常用診斷標準有7項(見前文)，羊水胎糞污染，胎兒脈搏血氧定量異常2項檢查更多適合破膜后、臨產后應用。對臨產前高危妊娠使用受限。FE3、hPL檢測胎兒-胎盤功能屬于實驗室診斷范疇，與檢體診斷、電子監護、影像學診斷共同可成為慢性胎兒窘迫的診斷依據。推薦胎動減少或消失，胎兒電子監護異常，改良胎兒生物物理評分低下，胎兒生長受限，胎盤功能低下五項檢查作為慢性胎兒窘迫的診斷依據。

本文研究結果提示胎盤功能低下作為慢性胎兒窘迫的診斷依據敏感度低，特異度高。特異度高的診斷試驗，因其假陽性率低，特別有助于肯定診斷。慢性胎兒窘迫多數情況下需要選擇剖宮產終止妊娠。對于假陽性結果可能對人體有巨大傷害和經濟負擔時，應選擇特異度高的試驗，以減少誤診的可能性。特異度高的診斷試驗的陽性結果對慢性胎兒窘迫的診斷更有價值［8］。

由于各種常見診斷方法敏感性均偏低，本文慢性胎兒窘迫的診斷例數可能低于實際發病率。平行多項試驗的聯合診斷可增加敏感度及陰性預測值，值得進一步研究和推廣。

胎盤生化功能檢查是早期、準確地判斷臨產前慢性胎兒窘迫一個相對客觀指標，此種診斷方法簡便易行，費用低，無創檢測，有助于提高慢性胎兒窘迫診斷的準確率，降低不必要的剖宮產率，有明顯的應用價值。并且為孕晚期是否采用胎盤功能篩查提供理論依據。

［1］豐友吉，沈鏗.婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:92.

［2］曹澤毅.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2008:144.

［3］何英明，周力學，麥美琪.2656例妊娠晚期血清雌三醇(E3)的檢測分析及臨床價值的探討.海南醫學.2003，14(12):65.

［4］彭楊水，李格芳，夏定紋.血清FE3和HPL聯合測定胎兒胎盤功能.放射免疫學雜志，2003，16(5):275.

［5］李雯，鄒麗.母胎循環中PGE2濃度與慢性胎兒窘迫的相關性研究.實用婦產科雜志，2004，20(5):281.

［6］湯浩，胡玲卿，姜冬凌.血FE3、HPL聯合測定觀察胎盤功能對胎兒狀況的預測.中國微循環，2006，10(4):297.

［7］李蘇婭，孫定河.3065例妊娠晚期血清游離雌三醇(uE3)的檢測分析及臨床價值的探討.中國優生與遺傳雜志，2007，5(3):42.

［8］王家良，王濱有.臨床流行病學.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:176.