重型顱腦外傷患者早期腸內營養的臨床價值

馬清濤 郭勝利 王英芳

河南省洛寧縣婦幼保健院外科，河南洛寧 471700

重型顱腦外傷患者機體組織處于高分解應激狀態，多出現營養不良[1]、免疫功能低下[2]及各種并發癥[3]，治療困難，嚴重者可致肢體障礙或死亡。研究表明，早期營養支持可減輕重型顱腦損傷患者應激反應，糾正全身代謝紊亂，降低致殘率，提高生存率，已成為改善患者預后的必要手段[4-5]。本文對部分重型顱腦損傷患者施行早期腸內營養干預治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院顱腦外科2009年6月～2012年6月收治的重型顱腦外傷患者67例。入選標準：①傷后24 h內入院，并由CT確診為重型顱腦損傷；②持續昏迷，GCS評分5～8分，沒有自主進食能力；③傷前營養狀況良好。排除標準：①消化道病史；②重要器質性病變；③代謝性、內分泌疾病及癌癥。全部患者隨機分為兩組，觀察組（早期腸內營養干預）：男 21 例，女 13 例，年齡 17～69 歲，平均（44.1±7.6）歲；致傷原因：交通事故22例，跌落6例，重物砸傷6例；GCS評分（6.7±1.3）分；損傷類型：中腦挫裂傷21例，合并腦干損傷7例，單純腦干挫裂傷6例。對照組（普通營養干預）：男21例，女 12 例，年齡 18～66 歲，平均（42.1±6.4）歲；致傷原因：交通事故21例，跌落5例，重物砸傷7例；GCS評分（6.8±1.2）分。損傷類型：中腦挫裂傷19例，合并腦干損傷7例，單純腦干挫裂傷7例。兩組患者年齡、性別、營養狀態、損傷類型和程度等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者人院后或手術后1～2 d內插入胃管，無明顯胃潴留即給予小劑量流質飲食，2 d后開始采用管飼要素飲食，24 h持續滴注。以輸液泵控制滴注速度，根據患者情況設腸內營養全量為1 500～2 000 ml，第1天滴注總量1/4，第2天增量為1/2，之后根據患者情況每天遞增1/5～1/4，5～6 d后全量滴注，并用腸外營養補充腸內營養不足的能量。1.2.2對照組 采用傳統延遲性胃腸營養療法，早期完全給予腸外營養，4～6次/d。傷后1周左右出現腸鳴音后，給予鼻飼飲食，由流質逐漸過渡到勻漿食物。

1.3 評價指標

營養指標：總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）；并發癥：胃腸道并發癥、感染和代謝紊亂；免疫指標：免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）和血清 C-反應蛋白（CRP）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以率表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標的比較

治療前兩組患者TP和ALB水平差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組TP和ALB水平均升高，觀察組TP和ALB水平顯著高于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者營養指標比較（g/L，±s）

表1 兩組患者營養指標比較（g/L，±s）

與對照組比較，*P<0.05

組別 TP治療前 治療后ALB治療前 治療后觀察組對照組66.18±11.23 65.94±11.26 79.24±13.86*72.76±14.09 29.69±5.51 30.04±5.09 37.84±6.67*33.31±5.27

2.2 兩組并發癥的比較

觀察組各項并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

2.3 兩組免疫功能的比較

治療后觀察組IgG、IgM顯著高于對照組（P<0.05），CRP顯著低于對照組（P<0.05），兩組患者IgA水平差異無統計學意義（P>0.05）（表 3）。

表2 兩組患者并發癥的比較[n（%）]

表3 兩組各免疫指標的比較（g/L，±s）

表3 兩組各免疫指標的比較（g/L，±s）

與對照組比較，*P<0.05

組別 n IgG IgM IgA CRP觀察組對照組34 33 12.96±3.02*9.91±2.13 1.48±0.39*0.97±.21 2.77±0.49 2.60±0.52 3.81±1.36*7.78±2.93

3 討論

顱腦損傷患者多出現全身反應，尤其重度損傷患者，過度增加了能量消耗，致使蛋白質分解多于合成，臨床可出現高糖血癥、低蛋白血癥、負氮平衡等[6-7]，因此，如何進行營養支持和補充能量是重度顱腦損傷治療的第一步。

本研究表明，早期腸內營養治療可以顯著提升患者血漿TP和ALB的水平。TP和ALB是人體重要的營養指標，當患者有營養不良性低蛋白血癥或消化道疾病時，TP和ALB的合成就會減少，重型顱腦外傷患者由于蛋白質過度分解，TP和ALB水平會顯著低于正常人。另外，ALB還是維持血漿膠體滲透壓的主要物質，目前臨床研究認為，在病態的環境下，ALB可以通過對滲透壓的調整起到持久的降壓作用。因此，早期腸內營養通過提高TP和ALB水平，一方面補充了足夠的能量和氮源，另一方面有效降低了顱內壓，利于患者正氮平衡和熱量平衡恢復，為患者進一步治療和康復提供了充足的營養條件。

早期腸內營養可加強患者免疫功能，有效預防并發癥發生率，加速患者機體恢復。隨著研究深入，臨床逐漸認識到，除了提供患者所需的營養要素外，預防胃腸黏膜萎縮，促進胃腸功能恢復，防止腸道細菌易位，減少感染等對重型顱腦外傷患者的治療也至關重要。研究表明，重型顱腦損傷患者在傷后72 h內會出現代謝紊亂和免疫[8]、消化系統[9]功能抑制，此時過早地給予腸外營養，會加重胃腸道負擔[10]。本研究表明，普通腸外營養組患者免疫功能低下，感染、胃腸道反應等并發癥發生率高，由此可見，腸外營養雖然可以為患者提供營養支持，但也存在較大風險。因為在胃排空狀態下，胃黏膜血管暴露于胃酸之中，加之黏膜血運障礙，極有可能導致廣泛的黏膜糜爛，形成胃脹、胃痛、腹瀉、出血或感染。本文早期腸內營養組并發癥發生率顯著低于對照組，提示腸內營養的安全性較高。CRP反映機體對損傷刺激的反應能力，研究證實，顱腦損傷后CRP值開始升高，之后逐漸下降，重型顱腦損傷組CRP峰值明顯高于中度、輕度患者，且下降延遲，即顱腦損傷伴隨著CRP異常升高，升高越明顯，持續時間越長，病情越重，CRP的降低可以反映傷情好轉或康復。本文早期腸內營養組患者免疫球蛋白水平顯著提高，CRP顯著降低，提示早期腸內營養對免疫功能有較大的改善作用，這是其可有效減少各種并發癥、加強機體的自我修復功能和營養吸收功能的原因。

綜上所述，傳統營養支持起效慢，并發癥多，難以滿足重型顱腦外傷早期高代謝和負氮平衡的需求，多數患者預后營養不良，免疫功能低下，治療過程中伴隨感染、代謝紊亂、消化道反應等多種并發癥。早期合理應用腸內營養可提升患者營養水平，并能有效維護患者免疫功能，加快機體功能恢復，值得應用。

[1]喬志正.早期腸內營養對老年重型顱腦外傷患者消化道并發癥的影響[J].中國醫師雜志，2012，14（3）：389-390.

[2]趙靜文，吳冰.老年重型顱腦損傷患者30例早期腸內營養的療效分析[J].中國老年學雜志，2012，32（5）：1068-1069.

[3]陳小楓，葉紀錄，葉軍，等.早期腸內營養對重型顱腦損傷患者免疫功能及結局的影響[J].中華臨床營養雜志，2012，20（2）：108-111.

[4]程新富，張志強，陳紅慶，等.腸內營養改善重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的臨床研究[J].西南國防醫藥，2013，23（6）：595-597.

[5]黃品超.重型顱腦外傷的急診觀察與護理[J].中國醫藥指南，2013，11（17）：725-726.

[6]周妙兵.早期腸內營養對重型顱腦外傷患者胃腸道功能的影響[J].浙江臨床醫學，2011，13（11）：1245-1246.

[7]鄧民強.早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的應用效果[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（6）：14-16.

[8]謝浩芬，藺志清，周圣軍，等.腸內營養支持時機對重型顱腦損傷患者術后并發感染的影響[J].腸外與腸內營養，2011，18（1）：9-11.

[9]譚敏，朱京慈，王惠君，等.早期腸內營養聯合益生菌對重型顱腦損傷患者營養狀況的影響[J].中華創傷雜志，2011，27（4）：316-319.

[10]韋洪江，黃耀寧.嚴重腦損傷后早期腸內營養支持的合理應用[J].中國當代醫藥，2013，20（17）：74-75.