重慶市全科醫生繼續醫學教育現狀調查研究

劉 涵，劉 娟，陳志勇

“終身學習是醫生的必經之路”［1］，特別是對于從業時間短、學歷低、職稱低的全科醫生隊伍［2－4］。繼續醫學教育對于全科醫生來說，不僅僅是像專科醫師通過繼續醫學教育學習新理論、新知識、新技術和新方法來更新知識，也是通過繼續醫學教育學習專業基礎理論、基本知識、基本技能訓練，達到完善知識結構的目的。2008年衛生部、教育部聯合下發的《關于加強繼續醫學教育工作的若干意見》指出［5］“在大中城市全面啟動全科醫學繼續教育，適時推出一批高水平的全科繼續醫學教育項目”。2010年3月，衛生部、中央編辦等六部委發布的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》指出［6］“為經過轉崗培訓和規范化培訓的全科醫生提供具有全科醫學特點、針對性和實用性強的繼續醫學教育項目”。因此，有必要通過對全科醫生繼續醫學教育現狀及其需求調查研究并分析，為制定和實施下一階段的、適合全科醫生需求和特點的繼續醫學教育項目提供科學的依據;結合調查結果，對全科醫生繼續醫學教育相關政策進行研究分析，為制定、完善全科醫生繼續醫學教育相關政策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 調查對象分為四個部分，分別是為重慶市第五期社區健康檔案管理培訓班全體學員中全科醫生部分、重慶醫科大學附屬永川醫院承辦的2011年全科醫生骨干培訓班全體學員、重慶市渝中區某社區衛生服務中心和重慶市沙坪壩區某社區衛生服務中心的全科醫生。所有問卷調查于2011年3—4月完成。

1.2 調查方法 兩培訓班采取利用課間現場，在解釋完調查目的、問卷填法和注意事項后，隨即發放調查問卷，陪同答卷，并現場解釋各種疑問，在他們現場填寫完畢后，立即回收問卷。兩社區衛生服務中心由研究者送問卷給社區衛生服務中心相關負責人，委托其負責本中心問卷的發放、回收及填寫過程的釋疑，并約好時間進行問卷回收。總計發放問卷197份，回收170份，有效問卷165份，回收率為86.3%，問卷有效率為97.1%。

1.3 統計學方法 通過Excel錄入數據，采用SAS 9.1軟件進行統計分析。以率、構成比等描述全科醫生的性別、年齡、執業資格、學歷和轉崗途徑等基本情況，對無序分類計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 全科醫生的基本情況 在參與調查的全科醫生中，男67人 (占40.6%)，女98人 (占59.4%);其中30歲及以下的65人 (占39.4%)，31～40歲58人 (占35.2%)，41～50歲35人 (占21.2%)，51～60歲7人 (占4.2%)。執業資格情況，其中執業醫師66人 (占40.0%)，執業助理醫師50人(占30.3%)，無執業資格的11人 (占6.7%)，沒有回答此題的38人 (占23.0%)。職稱情況，在參與調查的全科醫生中，初級醫師及以下的120人 (占72.7%)，主治醫師25人(占15.2%)，副主任醫師3人 (占1.8%)，主任醫師1人(占0.6%)，沒有回答此題的16人 (占9.7%)。學歷情況，在參與調查的全科醫生中，中專43人 (占26.1%)，大專82人 (占49.7%)，本科37人 (占22.4%)，研究生及以上1人 (占0.6%)，沒有回答此題的2人 (占1.2%)。轉崗途徑，在參與調查的全科醫生中，通過崗位培訓轉崗的79人(占47.9%)，通過全科醫生骨干培訓轉崗的48人 (占29.1%)，通過全科醫生規范化培訓的9人 (占5.4%)，沒有回答此題的29人 (占17.6%)。

2.2 全科醫生繼續醫學教育現狀

2.2.1 參加繼續醫學教育的目的 在回答此題的全科醫生中，選擇提高自身的專業知識和技能的有134人 (占81.3%)，選擇晉升或執業注冊需要的有19人 (占11.5%)，選擇其他的6人 (占3.6%)，沒有回答的6人 (占3.6%)。

2.2.2 上一年度獲取學分情況 在回答此題的全科醫生中，其中上一年度沒有獲得任何學分的8人 (占4.9%)，獲得1～10分的 34人 (占 20.6%)，獲得 11～24分的 28人 (占17.0%)，獲得25分及以上的88人 (占53.3%)，沒有回答此題的有7人 (占4.2%)。

2.2.3 參加繼續醫學教育項目內容選擇情況 在回答此題的全科醫生中，選擇醫療內容項目的118人 (71.5%)，選擇預防內容項目的99人 (60.0%)，選擇保健內容項目的84人(50.9%)，選擇康復內容項目的71人 (43.0%)，選擇健康教育內容項目的86人 (52.1%)，選擇計劃生育技術指導項目的41人 (24.8%)，沒有回答此題的有3人 (1.8%)。

對全科醫生參加的繼續醫學教育內容，進一步從職稱和學歷方面進行統計學分析，不同職稱對醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導內容的選擇無統計學意義(P＞0.05)。不同學歷對醫療內容的選擇有統計學意義 (P=0.01)。不同學歷預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導內容的選擇無統計學意義 (P＞0.05)。見表1、2。

表1 不同職稱全科醫生參加的繼續醫學教育項目內容〔n(%)〕Table 1 Comparison of the project content participating in continuing medical education in different title general practitioners

表2 不同學歷全科醫生參加的繼續醫學教育項目內容〔n(%)〕Table 2 Comparison of the project content participating in continuing medical education in different educational general practitioners

2.2.4 全科醫生參加繼續醫學教育的活動形式 此題為多選題。在回答此題的全科醫生中，參加了培訓班形式的137人(83.0%)，參加了學術講座形式的59人 (35.8%)，參加了學術會議形式的36人 (21.8%)，參加了進修形式的31人(18.8%)，參加了網絡繼續醫學教育形式的48人 (29.1%)，參加了自學和其他形式的繼續醫學教育活動形式35人(21.2%)。沒有回答的1人 (0.6%)。

2.2.5 參加的繼續醫學教育活動教材情況 此題為多選題。在回答此題的全科醫生中，選擇講義、書等傳統紙質媒體133人 (84.7%)，選擇PPT、影像等多媒體89人 (56.7%)，選擇網絡媒體56人 (35.7%)。沒有回答的8人 (4.9%)。

2.2.6 全科醫生參加的繼續醫學教育舉辦者情況 此題為多選題。在回答此題的全科醫生中，參加了各級全科醫學培訓中心舉辦的項目94人 (57.0%)，參加了醫學院校舉辦的項目42人 (25.5%)，參加了醫院舉辦的項目54人 (32.7%)，參加了社區培訓基地舉辦的項目58人 (35.2%)，參加了防疫機構或疾病控制中心舉辦的項目30人 (18.2%)，參加了《中國全科醫學》等相關專業雜志舉辦的項目9人 (5.5%)，參加了本單位舉辦的項目40人 (24.2%)，參加網站舉辦的項目22人 (13.3%)，其他的9人 (5.5%)。沒有回答的6人(3.6%)。

2.2.7 全科醫生參加的繼續醫學教育項目考核方式 此題為多選題。在回答此題的全科醫生中，在他們參加的繼續醫學教育項目中，以考試方式進行考核的有78人 (47.3%)，以筆試和操作相結合的方式進行考核的有59人 (35.8%)，以考勤代考核方式的40人 (24.2%)，以筆試方式考核的8人(4.9%)。沒有回答的1人 (0.6%)。

2.2.8 全科醫生參加繼續醫學教育的經費來源情況 此題為多選題。在回答此題的全科醫生中，其繼續醫學教育經費主要來源于單位和個人，兩者人數分別達100人 (60.6%)、76人(46.1%)。還有少部分經費來源于科室、企業或社會贊助等。沒有回答的3人 (1.8%)。

2.2.9 影響全科醫生參加繼續醫學教育的因素 此題為多選題，在回答此題的全科醫生中，四種影響因素中選擇費用高的40人 (24.2%)，選擇交通不便利的59人 (35.8%)，選擇沒時間的103人 (62.4%)，選擇內容不合適的22人(13.3%)。沒有回答此題的12人 (7.3%)。

3 討論

3.1 全科醫生的基本情況 調查結果顯示，全科醫生隊伍年齡輕，40歲及以下的占74.6%;學歷低，其中大專及以下占75.8%;職稱低，中級及以下達到87.9%。這與國內其他地方的調查結果類似［2－4］。調查結果還顯示，接近一半的全科醫生是通過短期的崗位培訓轉崗，通過規范化培訓方式很少，只有5.4%，上海的情況也類似，現有1 471名取得全科醫生執照的社區醫師中僅有100名接受過規范化培訓［7］。而規范化培訓是全科醫生素質的有力保障。當前因政策落實不到位、激勵機制不當導致目前培訓生源有限，規范化培訓的推廣面臨較大困難［8－9］。因此更加凸顯繼續醫學教育對提高全科醫生素質和社區醫療質量的重要性。

3.2 盡快出臺《全科醫學繼續醫學教育辦法》等相關規定“立法”是一個國家繼續醫學教育發展成熟的標志［10］。1991年和2000年，衛生部發布和重新修訂頒布了《繼續醫學教育規定 (試行)》。隨后又頒布了《繼續護理學教育試行辦法》、《繼續藥學教育試行辦法》和《公共衛生與預防醫學教育試行辦法》等相關規定。全科醫生的繼續醫學教育和其他學科相比，全科醫生基礎相對較差、工作地點分散，經費承受能力相對較低。調查結果顯示，初級醫師及以下職稱的全科醫生獲得25分及以上醫師的比例僅為47.5%，而主治醫師的比例達76%，這可能和《重慶市繼續醫學教育學分授予試行辦法》的學分要求規定有關系，按照規定，“具有中級或中級以上專業技術職務的衛生技術人員每年都應該參加繼續醫學教育活動，取得25學分”，而對初級醫師及以下職稱的沒有學分要求。這些問題已經說明《繼續醫學教育規定 (試行)》的規定已經不能適應全科醫生繼續醫學教育的發展需要。全科醫生擁有非常龐大的隊伍，并在不斷壯大之中，因此有必要單獨制定《全科醫學繼續醫學教育辦法》，對全科醫生繼續醫學教育的對象、管理要求、內容設計、費用分擔等做出法律上的規定，以適應全科醫生的繼續醫學教育工作發展的需要。同時以《全科醫學繼續醫學教育辦法》為全科醫生繼續醫學教育的“憲法”，完善其配套的相關制度。從法規上規范全科醫生繼續醫學教育，“規范的教育帶來優質的醫生，繼而生成優質的服務”［11］。

3.3 繼續教育項目內容體現多樣性、可選擇性 調查顯示我們目前的全科醫生隊伍教育背景、學歷差異較大，可謂來源廣泛。這些全科醫生背景多樣化的特征導致他們每個人的繼續醫學教育需求是不一樣的，每個人的需求都是獨特的。全科醫生要求掌握全面的基礎醫學和臨床醫學的基本知識，除此外還應了解社會學、心理學、法律、社會經濟學知識，掌握個體化的和機會性的健康教育和健康促進技術，以便解決各種個體的健康問題和群體的健康衛生問題［12］。不同學歷的全科醫生對醫療內容的選擇區別較大。因此，針對每個全科醫生的知識、能力、技能和期望等的差異性，我們必須提供更加廣泛知識范圍的項目，來滿足不同背景的全科醫生的需要和選擇。

3.4 應重視繼續教育并加大資金投入 本調查發現，時間、交通、費用是影響參加繼續教育的主要原因。沒時間，一方面可能是工作繁忙，另一方面可能是單位不重視。調查顯示，全科醫生存在著工作繁忙的情況［13］，這種工作、學習上的時間沖突導致全科醫生無法抽出時間來參加繼續醫學教育。也有醫生自身認識存在誤區，有11.5%的全科醫生把“掙學分、為了晉升”作為參加繼續醫學教育的目的來參加繼續醫學教育，必然學習主動性不足。社區衛生服務中心的管理者可能感覺在繼續醫學教育上的人力、物力投入不如完成醫療相關工作那么立竿見影，缺乏對繼續教育重要性的認識。如何提高全科醫生繼續醫學教育的積極主動性和管理者的重視程度，值得思考，是否可以引入激勵機制、競爭機制等值得探討。英國對完成足夠學時數的全科醫生每年獎勵約2 000英鎊的獎金［14］。全科醫生收入較低［4］，對繼續醫學教育費用承受能力相對較低，中央以及地方財政部門應該加大全科醫生繼續教育投資，提供更多的免費繼續教育項目。1974年，澳大利亞聯邦政府撥款開發全科醫師培訓項目以提高全科醫生的數量和質量［11］。

3.5 成立中華全科醫生學會，充分發揮行業組織的作用，代表他們的利益 縱觀醫學專科的發展史，行業自律組織在學科的發展上有著極其重要的作用。2003年成立的中國醫師協會全科醫學分會其職責之一就是對本行業的全科醫師進行醫學終身教育。皇家澳大利亞全科醫生學會作為澳大利亞最大的全科醫學行業組織，主要負責制定和實施澳大利亞全科醫學教育和培訓標準，通過這些標準保證國家項目、組織計劃和服務標準能提高全科醫學教育和培訓質量［15］。鑒于全科醫學在中國的發展也就十來年的光陰，其行業組織與其他專科相比還處在方興未艾的發展初期，其在政策制定等方面的影響力有限。因此，建議把全科醫生行業組織的地位從國家級二級學會上升到一級學會，成立中華全科醫學會，與中華醫學會、中華預防醫學會、中華護理學會、中華口腔醫學會、中國醫院協會、中國醫師協會6個國家級一級學會地位等同，從而充分發揮其作用，代表全科醫生的利益。2009—2011年著力抓好五項重點改革之一就是健全基層醫療衛生服務體系［16］，隨著我國社區衛生服務系統的完善，全科醫生的隊伍將越來越大，全科醫生占執業醫師的比重將越來越高，這些都為成立自己的組織提供了外部條件。

1 周巍.基層衛生人才隊伍的現狀、問題與建議［J］.中國全科醫學，2010，13(3):685.

2 國家發改委等六部委.以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃［R］.2010.

3 陳倩，江孫芳，顧杰，等.我國全科醫師教育培訓與能力評估方法探討［J］.中國全科醫學，2012，15(1):65.

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5 衛生部，教育部.關于加強繼續醫學教育工作的若干意見［R］.2008.

6 國家發改委等六部委.以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃［R］.2010.

7 杜學禮，鮑勇.基于“健康守門人”構建雙向轉診機制的對策研究［J］.中國全科醫學，2010，11(13):3505.

8 謝福軍，李昂，張世華，等.天津市河東區社區衛生技術人員培訓現狀及需求的研究［J］.中國全科醫學，2012，15(1):71.

9 謝慶文，唐紅梅.在校醫學本科生全科醫學教育的現狀調查［J］.中國全科醫學，2011，14(1):10.

10 陳群平.美歐等發達國家繼續醫學教育管理評述［J］.繼續教育，2003，3:61.

11 楊輝，Shane Thomas，Colette Browning，等.從澳大利亞等西方國家全科醫學發展史引發的思考［J］.中國全科醫學，2007，6(11):863－865.

12 楊輝，Shane Thomas，Colette Browning.全科醫學課程計劃的質量研究—澳大利亞的經驗與啟發［J］.中國全科醫學，2010，2(13):343.

13 Waliuddin，AbrarRana，Jeya－ dev，et al.A snapshot survey of rural doctors'health and analysis of a general practitioner well being program［J］.Internet Journal of Family Practice，2009，7(1):6.

14 孟群.各國專科醫師培訓與準入制度［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:41－89.

15 Picker Institute.Patient feedback and surveys［EB/OL］.http://www.pickereurope.org，2005，retrieved in 29/12/05.

16 中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［R］.2009.