關于家庭醫生式服務維護老年人健康的調查報告

耿 瀅

（鐵嶺衛生職業學院，遼寧 鐵嶺 112000）

隨著科學技術的進步和社會經濟的發展，人類平均壽命普遍延長，人口老齡化進程加速。目前，我國60歲以上的老年人口已達1.6億，且以每年800萬人的速度遞增，從數據上判斷，我國不但進入人口老齡化階段，而且進入了老齡人口快速增長期，人口構成發生了改變，老年人口所占比例越來越高。老齡人往往患多種慢性軀體疾病，與年齡有關的慢性非傳染性疾病患病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響著老年人的生活質量，需要社會和家庭給予關注、照顧。我國是世界上老年人口最多的國家，所以對老年人的醫療保健和護理是我們當前面臨的重要社會問題。

老年人是社會財富的創造者，是社會進步的推動者，是每個家庭的家長。俗話說，“家有一老，好比一寶”，老年人的健康狀況從一定意義上反映了整個社會人群的健康狀況。

2011.1 —2012.1 筆者以沈陽市方家欄、塔東、御龍3個社區的老年群體為調查對象，了解社區老年人患慢性疾病的狀況。現針對老年人健康保健需求等內容進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

社區人群研究樣本為沈陽市方家欄、塔東、御龍社區60歲以上（61～87歲）的老年人。共調查169人（男75人、女94人），發放問卷169份，有效收回169份，有效回收率100.00%。

1.2 調查方法

采用自行設計的問卷對調查對象進行資料收集，做統計學回顧分析，由筆者一人發放問卷。問卷調查內容有被調查者一般資料、生活現狀、生活方式、日常活動能力、健康狀況等。

1.3 數據分析方法

對調查資料結果進行分類、匯總、分析等處理，用百分率進行統計。

2 結果

2.1 社區老年人一般資料（見表1）

表1 社區老年人一般資料[n（%）]

2.2 社區老年人慢性疾病排序前5位情況（見表2）

表2 社區老年人慢性疾病排序前5位情況（多選）

2.3 社區老年人不良生活方式情況（見表3）

表3 社區老年人不良生活方式情況（多選）

3 討論

社區老年人中高血壓、冠心病、糖尿病的危險因素為：文化程度，體育鍛煉少，超重，肥胖，吸煙，飲酒。其中，文化程度成為危險因素可能與當今社會經濟發展的特點和需要有關。高文化程度者承擔了較大的工作壓力，加之不良的個人生活方式，忽略了對慢性疾病的預防和治療，從而對健康產生不良影響。因此，需要對這部分老年人群的健康及行為方式給予必要的關注和指導。

社會經濟的發展改變了人們的生活水平，同時也改變了人們的膳食結構，超重、肥胖人口比例顯著增加。由于人們普遍對合理飲食的具體內容缺乏了解，促使高血壓病、糖尿病等一些慢性疾病的患病率有所增加。針對老年人慢性病患病率不斷升高的趨勢，我們應在社區范圍內開展健康教育，指導老年人生活方式、合理膳食，養成良好的飲食習慣。

調查發現，老年人的健康維護已成為不容忽視的問題，老年人的衛生服務需求也越來越高。為了更好地滿足老年人的健康需求、加強健康管理，我們將以家庭醫生式服務作為社區衛生服務的運行模式來維護老年人健康。

4 運行模式

家庭醫生式服務以社區衛生服務團隊為單位，以全科醫生為核心，發揮社區衛生服務便捷的特點，按照分片包干、責任制管理的要求，在社區醫生與居民間建立相對穩定的服務關系，主要提供基本醫療和公共衛生服務，在常見病、多發病診療和健康管理中發揮主體作用。

（1）家庭醫生式服務是醫療服務發展的必然趨勢。由全科醫生、社區護士以及對口支援醫院的專家組成服務團隊，共同開展家庭醫生式服務。

①第一步：發放聯系卡。在社區大力宣傳并張貼“我是您的家庭醫生”宣傳海報，發放家庭醫生式服務團隊聯系卡，使社區居民知道自己的責任醫生，了解服務內容，掌握聯系方式。居民一旦有問題，第一時間就能找到自己的責任醫生。家庭醫生式服務內容包括基本醫療、家庭病床、健康檔案、健康教育、健康促進、老年保健、社區康復等。

②第二步：建立健康檔案。信息化支撐的社區衛生服務系統平臺為居民建立了家庭健康檔案、個人健康檔案、電子病歷、個人生活方式檔案。服務系統實現了智能提示功能，使醫生對社區居民的健康管理更加便捷，更加準確。

③第三步：簽訂健康管理協議。把社區老年人、慢性病患者和高危人群作為家庭醫生式服務的主要服務對象。建立個性化的健康檔案，針對重點人群簽訂健康管理協議，實施契約式健康管理。

④第四步：提供優質服務的健康管理。對空巢、慢性疾病、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務，讓老年人足不出戶即可享受診療服務。

（2）家庭醫生式服務是醫改的重要服務模式，是社區衛生改革的一項新舉措。

①基本醫療，及時有效轉診，降低醫療成本。家庭醫生式服務改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，對患者提供及時的轉診、會診等服務；患者轉回社區后，為其提供社區醫療、康復、保健等服務以保證治療的連續性。在社區衛生服務站開展適宜的中醫服務項目，如按摩、拔罐、針灸、中藥等。對老年慢性疾病患者實行連續性、綜合性的管理及有效的隨時治療，提高了疾病管理效力，有利于控制醫療費用，降低醫療成本。

②公立醫院，家庭醫生式服務的有力支撐。公立醫院派專家為社區醫療機構提供技術支持已成為一種趨勢。公立醫院派專家到社區進行實地交流，對口支援專家編入家庭醫生式服務團隊中，專家通過參加團隊的工作例會、疑難解答、帶教培訓、遠程會診等，提供技術支撐。提高了社區醫療機構的服務能力，保證了團隊服務質量，節約了社區居民就診時間和醫療費用。

③團結合作，不斷創新，醫患、護患之間更和諧，滿足老年人需求。家庭醫生式服務為社區老年患者提供了更為人性化、個體化的醫療服務，密切了醫患、護患關系。家庭醫生式服務注重發揮社區護士的作用，對空巢老人、高齡老人開展社區護理指導，對有特殊要求的老年患者開展入戶治療，如放置鼻飼管、導尿管、注射、輸液等。為需要照料的老年人提供日間看護和上門服務，以社區不能自理或半自理老人和經濟困難的老人作為居家養老服務的重點，讓老人足不出戶就能享受到生活照料、醫療保健等服務。建立老年人呼叫服務系統，實行全天候生活、家政、保健等方面的幫扶以及醫療方面的緊急救助，向老年人提供必要的、專業化的服務，并做好精神慰藉、醫療保健、應急救助等工作。

④健康管理形式多樣，老年人健康管理能力明顯提高。社區醫務人員積極開展健康管理工作，提供綜合性、連續性健康管理服務。通過電子屏、健康教育大課堂、健康板報欄、分發宣傳單等形式多樣的健康教育方式，使社區居民參與健康管理的依從性有所提升，使老年人的健康管理能力得到明顯提高。引導社區老年人對自身所患疾病的癥狀，不健康的生活方式引發的疾病（如高血壓病、冠心病、糖尿病、骨關節炎、腦卒中、腫瘤），以及主要行為危險因素（如缺乏運動、肥胖、吸煙、不合理膳食）等健康教育知識有所了解。通過健康教育，患者對自己血壓、血糖監測的能力及評估能力有所提高；對藥物作用及副作用有一定的了解，從而養成按時服藥習慣；能夠接受并使用控鹽勺，積極主動地改變不恰當的生活飲食習慣。合理選擇食物，豐富膳食營養，進行適宜體育鍛煉，戒煙限酒，控制體重，學會壓力管理等。通過健康教育，提高社區老年人對健康知識的渴求，增強其控制疾病發生、發展的自信心。

⑤家庭參與，共同關注、維護老年人健康，促進社會和諧。對家庭中未患病或具有高危因素的成員，開展“治未病”的健康教育，監測相關健康指標，以達到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。通過完善的健康教育體系，使社區居民樹立正確的健康觀，提高自我保健能力，培養健康的生活方式，增強預防保健意識，消除不良心態，穩定情緒，改變不良行為方式與習慣。

社會文明的發展與進步對醫療行業及醫護人員提出了更多、更高的要求。家庭醫生式服務模式促進了社區衛生服務體系的建設，推進了社區衛生服務事業的全面發展。我們必須轉變觀念，改善服務環境，提高服務質量，只有這樣，才能得到社會的認可，贏得生存和發展的空間。國家醫改的要求使家庭醫生式服務成為改革的重中之重。2008年新醫改方案就曾明確指出，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡。各地學者也在紛紛研究轉變社區衛生服務的模式，不斷提高服務水平，主動上門服務，以使社區衛生服務中心逐步承擔起維護居民健康的職責。