中重度老年癡呆住院病人跌倒與噎食風險及病人特征的研究

劉 宇，趙東興，肖順貞

隨著人口老齡化進程的加快，老年癡呆癥已經成為全世界面臨的嚴峻的公共衛生和社會問題。國際阿爾茨海默病學會報道，2010年全世界大約有3 560萬人患有老年癡呆癥，這個數字將每20年翻倍1次［1］。2005年我國首次流行病學調查結果顯示，65歲以上老年人的癡呆患病率為7．8%，且隨年齡增長而增加［2］。在此基礎上，據專家估計，我國癡呆人數已近800萬［3］。中重度老年癡呆病人的日常生活能力隨認知功能的下降而降低，不同程度地需要依賴他人的照料［4］。同時，由于老年人常患有多種慢性疾病，住院期間口服多種藥物，導致頭暈、乏力、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等副反應，這些癥狀可能會使跌倒和噎食的發生率上升。因此，本研究通過相關風險評估問卷對51例住院的中重度老年癡呆病人的跌倒和噎食風險進行評定，探討高風險病人的特征，為臨床護士實施相應的安全防范措施提供依據。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用方便抽樣方法從北京市某精神病院老年科3個病區中選取中重度老年癡呆病人51例作為調查對象。癡呆老人的入選標準為：①年齡≥60歲；②以癡呆國際診斷標準診斷老人為中重度癡呆病人；③病人家屬知情同意參與本研究。

1．2 研究方法 采用問卷調查法，由培訓后的研究小組成員對住院的中重度老年癡呆病人的噎食風險和跌倒風險進行評估。

1．2．1 調查工具

1．2．1．1 噎食風險評估表 為2009年崔靜怡［5］針對精神病院住院病人特點而自行設計的噎食風險評估量表，經專家審核、預試驗修改后證明內容效度較好，Cronbach’sα系數為0．90。通過評估精神科病人可能導致噎食的危險因素，預測病人發生噎食的風險性。量表包括5個維度14個條目。包括：既往發生過噎食者；存在藥物副反應；存在腦器質性疾病；存在精神癥狀；存在相關生理因素等。14個條目均以“是”與“否”形式進行評定，具有兩種以上危險因素則被評定為噎食高風險。

1．2．1．2 跌倒風險評估表 采用崔靜怡［5］于2009年針對精神病院住院病人特點而自行設計的跌倒風險評估量表，該量表經專家審核、預試驗修改后證明有較好的信度和效度。量表有15個條目，從生理、心理、用藥、活動功能等多角度對病人發生跌倒的風險性進行評估。存在1個條目計1分，不存在則不計分。≥8分者為存在跌倒高風險。

1．2．1．3 Barthel指數評定量表 是加拿大學者Shah和Vanchay等在1989年研制基礎上經過改良而成，用于評估測量對象的日常生活能力。該量表的Cronbach’sα系數＞0．92，重測信度系數均＞0．82，顯示了良好的信度［6］。中文版Barthel量表亦具備較好的信度和效度［7］。根據Barthel指數計分，將日常生活活動能力分成良、中、差3級；＞60分為良，即有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；41分～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1．2．2 統計學方法 使用 SPSS16．0統計軟件包進行數據錄入與統計學分析。使用均數、標準差、構成比等進行數據的描述，使用t檢驗、χ2檢驗以及兩變量相關分析探討噎食風險、跌倒風險及與其他變量間的相關性。

2 結果

2．1 研究對象的一般情況 51例病人中，男21例，女30例；年齡60歲～90歲（75．92歲±7．42歲）；中度癡呆者8例，重度癡呆者43例；重度功能障礙者28例，中度功能障礙者14例，輕度功能障礙者9例。

2．2 中重度癡呆病人的跌倒風險、噎食風險與病人特征 51例病人中，有跌倒風險的病人27例（52．9%），6例（11．8%）既往發生過跌倒，均為有跌倒風險者。既往沒有發生過跌倒的45例病人中，有21例具有跌倒高風險，占既往沒有發生跌倒病人的46．7%。對既往沒有發生過跌倒病人的目前跌倒風險狀況進行分析，發現老年癡呆病人的年齡越大（t＝2．09，P＝0．04）、自理能力越差（t＝－2．30，P＝0．03），具有跌倒風險的病人的比例越高。51例病人中，具有噎食風險的病人有46例，占90．2%；12例既往發生過噎食，占23．5%，均為高噎食風險者。既往沒有發生過噎食的39例病人中，有34例具有噎食高風險，占沒有發生噎食病人的87．2%。對既往沒有發生噎食病人的目前噎食風險狀況進行分析，發現老年癡呆病人的年齡越大（t＝2．37，P＝0．02），具有噎食高風險的病人的比例越高。見表1。

表1 既往未發生過跌倒、噎食病人的跌倒風險、噎食風險評估

2．3 中重度癡呆病人跌倒風險與噎食風險的相關性 51例病人的跌倒風險與噎食風險之間不具有一致性（χ2＝1．17，P＝0．28），結果見表2。

3 討論

3．1 中重度老年癡呆病人存在較高的跌倒風險與噎食風險 本研究結果顯示，51例病人中，具有跌倒風險的病人比例為52．9%，具有噎食風險的病人比例為90．2%，說明本組病人中，超過一半的病人存在跌倒風險和噎食風險，進一步證明對中重度老年癡呆病人進行跌倒與噎食風險的評估是非常必要的。另外，研究結果還發現老年癡呆病人的跌倒風險與噎食風險不具有一致性（見表2），說明臨床護理人員要對中重度癡呆病人分別進行跌倒風險與噎食風險的評估，兩種評估內容是不可以相互取代的。研究結果顯示，本組病人的噎食風險發生 率 （9 0．2%）大 于 跌 倒 風 險 發 生 率（52．9%），提示在精神科護理過程中更要加強對噎食的預防。既往研究也發現，噎食是老年精神病病人常見的意外，55．9%的老年精神病病人發生窒息是由于噎食所致［8，9］，且精神病病人由于噎食窒息所致的死亡率遠高于正常人群［10］。老年癡呆病人的噎食發生原因一方面與癡呆病人腦部神經認知功能下降有關［11］，一方面與癡呆病人本身為老年人，牙齒脫落缺失、唾液分泌減少、食物咀嚼功能下降及咳嗽反射低下等因素有關［12］。因此，護理人員應及早評估噎食發生的風險，對高風險病人實施預防干預措施，如從食物性狀、進食體位等方面預防噎食的發生。

表2 跌倒風險與噎食風險間的一致性（n＝51） 例

3．2 既往沒有跌倒史和噎食史的癡呆病人也可能是發生跌倒和噎食的高風險人群 本研究結果顯示，既往沒有發生跌倒的45例病人中，其中21例在跌倒風險評分中存在高風險，占既往沒有發生跌倒病人的46．7%。既往沒有發生噎食的39例病人中，其中34例在噎食風險評分中存在高風險，占既往沒有發生噎食病人的87．2%。提示在既往沒有過跌倒和噎食史的病人中也同樣存在發生跌倒和噎食的高風險，且人數比例較大，特別是發生噎食風險的人數比例較高。因此，護理人員要在高度關注既往發生過跌倒和噎食的病人的同時關注既往沒有跌倒、噎食史的病人，不能因為病人既往沒有發生過跌倒或噎食而放松對此類事件的預防。

3．3 癡呆病人的跌倒與噎食風險隨年齡增加而增大，自理能力僅與跌倒風險相關 表1結果顯示，在既往沒有發生過跌倒和噎食的病人中，年齡越大的病人發生跌倒和噎食的風險性就越大。隨著年齡的增長，老年人機體功能衰退，導致平衡功能下降易出現跌倒；吞咽功能下降易出現噎食。因此，在臨床評估中，對于既往沒有發生跌倒和噎食的高齡病人更要作為護理的重點，避免跌倒和噎食的發生。研究結果顯示，自理能力高低與跌倒風險有關（見表1），自理能力差的癡呆病人發生跌倒的風險較高，這與既往的研究結果一致［13］。因此，對于Barthel指數得分低、自理能力差的癡呆病人，醫護人員要特別注意其發生跌倒的可能性，針對跌倒風險評估表中所評估的條目對病人實施個體化的護理措施。由于癡呆病人認知功能的下降，護理人員要加強自身的觀察能力，及時識別病人暈厥、衰弱的表現，對住院環境進行合理的維護，為病人選擇適宜的防滑鞋等，避免跌倒的發生。研究結果同時提示，除預防跌倒發生外，護理人員還應在工作中重視保持癡呆病人現有的自理能力，使其自理能力能維持盡量長的時限，進而降低發生跌倒的風險。研究結果顯示，自理能力高低與噎食風險高低無關。提示護理人員對于自理能力相對較好的老年癡呆病人，也不能放松對于其發生噎食的預防。護士在護理工作中，應有針對性地對此類病人進行護理干預，提高對吞咽困難的認知水平［14］，加強責任心，采取正確的護理措施，以預防噎食的發生。

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