兩種術式聯合治療原發性閉角型青光眼的降眼壓作用研究

梁 勇,陳 曦

(重慶市第九人民醫院眼科,重慶,400700)

原發性閉角型青光眼是眼科常見的致盲性眼病,其治療以降低眼壓為原則[1]。既往對于此類患者應用激光周邊虹膜成形術(LPI)[2]治療療效可靠,而也有部分患者經過手術治療后眼壓下降并不理想,此類患者往往合并小梁網不同程度和類型的病變。選擇性激光小梁成形術(SLT)[3]可以有效修復小梁網,從而達到降低眼壓提高療效的目的。本研究采用選擇性激光小梁成形術聯合治療激光周邊虹膜成形術后眼壓下降不理想的原發性閉角型青光眼患者取得了良好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月—2012年7月采用選擇性激光小梁成形術聯合激光周邊虹膜成形術治療原發性閉角型青光眼的33例患者,共46眼,其中男19例,共 27眼;女 14例,共 19眼。年齡59～77歲,平均(66.89±7.43)歲。所有患者在接受SLT手術之前均接受過 LPI手術治療但眼壓下降并不理想,眼壓 21～32 mmHg,平均(25.62±4.12)mmHg,用藥系數為1.73±0.63(降眼壓藥應用次數/d)。入組標準 :①未控制眼壓≥24 mmHg;②前房角可在180°范圍內看到小梁網;③本次為首次接受選擇性激光小梁成形術。對于角膜透明度不良、不能清楚的觀察小梁及進行激光照射的患者不予入組;眼壓過高、超過35 mmHg的患者不予入組;合并明顯角結膜及虹膜炎癥不適合接受手術治療的患者不予入組;不能遵醫囑接受治療和復診的患者不予入組。

1.2 方法

所有患者術前均常規接受視力、眼壓、視野、前房角鏡、眼底鏡以及眼壓等檢查,確定無手術禁忌后接受手術治療。LPI:術前常規縮瞳,術眼表面麻醉滿意后,安放激光虹膜鏡,激光波長調整為532 nm,功率300～ 500 mW,光斑直徑500μm,曝光時間為 0.3 s。光斑外緣距離虹膜根部約500μm,光凝以虹膜發生明顯收縮而不發生爆炸的最高能量為宜。按照順序光凝鼻側、顳側、下方、上方的周邊虹膜共24～30個點。SLT:術前1h常規縮瞳,術眼表面麻醉滿意后,安放房角鏡,激光波長調整532nm,脈沖時間3ns,光斑直徑400μm。于患眼前房角開放的小梁網處進行180°照射,能量從 0.4 mJ逐步增高,直到有明顯氣泡生成為止,照射點數為70～80點,光斑避免重疊。SLT術后即予以0.5%的噻嗎洛爾眼液2滴滴眼,術后7 d,2次/d,1周后術眼繼續應用術前所用的降眼壓治療,觀察并對比術后7 d與術前的眼壓、用藥指數、房水流暢系數以及不良反應情況。

2 結 果

2.1 眼壓、用藥指數及房水流暢系數

本組患者術后1、7 d的平均眼壓均顯著高于術前(P<0.05),而術后1 d與術后7 d相比無顯著差異,3個時間點(術前與術后1、7 d)的平均用藥指數相比無顯著差異,而在平均房水流暢系數方面,術后7d顯著高于術后1d和術前(P<0.05),術后1 d顯著高于術前(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后眼壓、用藥指數以及房水流暢系數 ±s,n=33)

表1 治療前后眼壓、用藥指數以及房水流暢系數 ±s,n=33)

與術前比較,＊P<0.05;與術后1 d比較,#P<0.05。

時期 平均眼壓/mmHg 平均用藥指數 平均房水流暢系數術前 25.62±4.12 1.73±0.63 0.14±0.04術后1 d 17.19±3.25＊ 1.89±0.71 0.27±0.05＊術后7 d 16.72±2.97＊ 1.84±0.82 0.38±0.09＊#

2.2 不良反應

本研究發現術中照射眼部明顯刺痛或不適感患者17例(24眼),術后即出現睫狀充血35眼,術后1 d進行裂隙燈檢查發現前房閃輝患者40眼,未給予特殊處理,均于術后1周時復查全部好轉。

3 討 論

原發性閉角型青光眼好發于老年患者,是老年患者的主要致盲性眼病之一,可導致嚴重的視力下降,從而嚴重影響患者的生活質量[4-7]。LPI治療原發性閉角型青光眼已經取得了良好的療效,其可以有效開放前房角從而降低眼壓,但有些患者術后降眼壓作用并不理想,仍然高于22 mmHg,此類患者往往合并不同程度的小梁網纖維化,內皮細胞減少及色素沉著以及Schlemm管壓縮或閉塞[8]。而小梁網的這些病理改變為此類患者接受SLT手術治療提供了理論基礎。

原發性閉角型青光眼的治療存在一定難度,對于此類患者施行SLT手術的難度也較大,而對于接受過LPI治療的患者已經有效開放了前房角,可以全面清楚地觀察小梁網,對施行SLT手術較為有利,隨著時間的推移手術開放的前房角可能逐漸回縮。有研究[9]報道LPI術后3年有近半數的患者前房角已經回退到術前水平。LPI術后早期的炎癥反應是施行SLT手術的不利因素,本研究認為,LPI術后3周左右如眼壓下降不理想再施行SLT手術是較為合適的時機。

本研究結果顯示患者SLT術后1 d開始平均眼壓即明顯下降,平均房水系數顯著升高,且用藥指數未出現明顯變化,說明SLT聯合LPI可以有效降低眼壓,改善房水循環,但其術后仍需接受縮瞳及抗房水分泌的降壓眼藥物。對于SLT手術激光能量的選擇存在不同聲音[10],本研究發現原發性閉角型青光眼患者小梁網的色素粘連較為嚴重,激光能量部分被其吸收,進入小梁網內部的能量較為有限,且前房角狹窄,小梁網暴露并不充分,激光束照射角度傾斜,使得光斑密度明顯下降,故本研究選擇較高的能量和較多的照射點數,雖然術后多數患者出現眼前節炎癥,但多較為輕微,無需治療,于術后1周可恢復正常,且炎癥反應本身可以誘導單核細胞向巨噬細胞轉化,巨噬細胞可以吞噬并清除小梁網中的碎屑,利于房水循環[11],故術后并未給予抗炎藥物。

研究結果證明SLT聯合LPI治療原發性閉角型青光眼患者的降壓眼作用明顯,且對于可以接受SLT治療的患者安全性較高,LPI術后3周左右是接受SLT手術較為合適的時機[12-16]。術后的眼前節炎癥反應并未對療效造成顯著影響,安全可靠。

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