胸腔鏡在縱膈腫瘤切除術中的臨床應用價值

李海鵬,張保平,王軍岐

(陜西省寶雞市中心醫院胸外科,陜西寶雞,721008)

胸腔鏡手術是電視胸腔鏡手術(VATS)的簡稱,具有創傷小、痛苦少、恢復快并發癥少的優勢,被認為是20世紀末胸外科界革命性的一大突破,成為微創胸腔外科應用范圍最為廣闊的手術之一[1]。該術式與傳統開胸手術的適應癥相似,尤其適用于心肺功能較差、不能耐受傳統開胸手術者,可大大提高患者的生活質量[2]。本研究回顧性分析了本院在胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術的82例患者的臨床資料,并與既往使用傳統開胸手術的40例患者進行對照分析,以探討胸腔鏡在縱膈腫瘤切除術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2012年6月本院收治的縱膈腫瘤患者82例作為觀察組,所有患者均采用胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術。其中男46例,女36例,年齡18～ 79歲,平均(46.25±5.31)歲;病理類型:胸腺瘤41例,胸腺囊腫8例,神經鞘瘤12例,神經纖維瘤5例,畸胎瘤8例,支氣管囊腫4例,淋巴瘤3例,心包囊腫1例。另將2009年1月之前應用傳統開胸手術的40例縱膈腫瘤患者作為對照組。其中男24例,女16例,年齡18～76歲,平均(45.49±5.61)歲。病理類型:胸腺瘤23例,胸腺囊腫5例,神經鞘瘤5例,神經纖維瘤3例,畸胎瘤2例,支氣管囊腫 1例,淋巴瘤 1例。2組患者性別、年齡、病理類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者均采用胸腔鏡輔助小切口縱膈腫瘤切除術。具體操作如下:患者取側臥位,予以全麻,雙腔氣管插管。在第3或第4肋間(依據腫瘤具體位置確定切口位置)行長約6～8 cm的小切口,手術操作困難或大出血時可將切口延長至8～10 cm。背闊肌游離向后牽拉,前鋸肌束間隙間鈍性分離,選擇相應肋間切斷肋間肌進胸,將胸腔鏡經切口放入以輔助手術進行。術中粘連通過電凝吸引器分離,明確解剖關系及相連組織關系后用圈鉗和直角鉗游離組織、血管。鏡身直視術野發現腫瘤,以電刀切開被膜,鈍性分離,剝離出腫瘤,取出并送檢。術后由切口部位常規置入胸腔引流管,持續引流,同時囑患者深呼吸、主動咳嗽。當胸腔積液<50 mL/24 h時將引流管拔除。對照組采用傳統正中開胸的方法:患者取平臥位,予以全麻,單腔氣管插管,從正中劈開胸骨,行縱膈腫瘤切除術,縱膈胸膜損傷者予以放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標

統計2組患者術中出血量、手術時間、切口長度、切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間以及并發癥情況。切口疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分)進行判定:0～2分為無痛,3～4分為輕度疼痛,5～6分為中度疼痛,7～8分為重度疼痛,9～10分為劇烈疼痛。

2 結 果

2.1 2組患者術中情況比較

觀察組患者均成功完成手術,無1例中轉開胸。觀察組患者術中出血量、手術時間、切口長度均顯著小于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術中情況比較±s)

表1 2組患者術中情況比較±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數 術中出血量/mL 手術時間/min 切口長度/cm觀察組 82 352.10±186.36＊＊ 165.52±25.91＊＊ 6.54±1.26＊＊對照組 40 810.12±216.53 223.51±35.14 16.23±5.36

2.2 2組患者術后情況比較

觀察組患者切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間均顯著小于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 2組患者術后情況比較±s)

表2 2組患者術后情況比較±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數 切口疼痛評分/分 胸腔引流管放置時間/d 住院時間/d觀察組 82 3.92±1.31＊＊ 2.12±1.35＊＊ 6.53±3.75＊＊對照組 40 7.12±2.36 3.53±1.62 9.12±3.14

2.3 2組并發癥比較

觀察組出現心律失常2例,肺部感染1例,肺不張1例;對照組出現心律失常3例,肺部感染3例,胸膜腔粘連1例,肺不張1例。觀察組并發癥發生率為4.9%,顯著低于對照組的20.0%,差異有統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

縱膈里的組織器官較多,可發生多種多樣的腫瘤,即使腫瘤體積很小也會引起循環、呼吸、消化和神經系統功能的障礙,但是大部分縱膈腫瘤為良性,單純切除腫瘤即可,手術操作相對簡單,術后恢復尚可。因此,如何減少手術創傷、減輕患者痛苦、加快恢復時間成為胸外科臨床醫師所面臨的首要問題。

傳統開胸手術雖然視野暴露清晰,但手術創傷較大,傷口不美觀,患者疼痛明顯,術后恢復時間較長,且并發癥較多[3-5]。而電視胸腔鏡輔助小切口縱膈腫瘤切除術彌補了上述缺點,并在縱膈腫瘤的治療中愈發普遍[6]。相對于傳統開胸手術,該方法具有微創、傷口美觀、生理干擾小的特點,且小切口模式可保留胸肌,不損傷肋間神經皮支,因此疼痛程度輕,出血少,術后恢復更快[7]。本研究中,觀察組患者術中出血量、手術時間、切口長度、切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間均顯著小于對照組,觀察組并發癥發生率(4.9%)亦顯著低于對照組(20.0%),驗證了上述理論。

胸腺瘤是縱膈腫瘤中最為常見的一種,其次是神經源性腫瘤,本研究的統計結果與一般流行病學規律相符。而根據縱膈的解剖位置,可將其分為前、中、后3個部分,不同部分的腫瘤應選擇不同的切口。目前普遍采用的原則是:中、后部腫瘤多采取后外側切口,前部腫瘤多采取前外側或前正中切口。對于前縱膈腫瘤,常規方法是正中開胸手術,而近年來,多數患者選擇側開胸手術或小切口微創手術。本研究對前縱膈腫瘤患者均采用胸腔鏡輔助小切口切除,在手術過程中均未遇見特別棘手的問題,證明該方法對前縱膈腫瘤患者同樣適用。另外,甲狀腺腫瘤的腫塊部位主要在頸部,這時應選擇頸部切口[8]。

但是我們在臨床過程中,并不能一味強調微創的應用,還應根據腫瘤的具體位置、類型以及患者的具體情況來選擇合適的手術方式。如合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者,盡管胸腺主體位于胸內,但異位或迷走胸腺廣泛分布于縱膈脂肪甚至頸部脂肪中,需將前縱膈的胸腺和脂肪等所有組織完全切除,才可達到最佳療效,因此正中劈開胸骨行胸腺擴大切除術的效果優于胸腔鏡輔助小切口切除術[9]。另外,術前CT檢查對手術部位及手術方案的選擇至關重要。CT可清晰反映腫塊與周圍組織器官的聯系,并對腫瘤性質進行初步分析,以評估手術難易度,確定手術部位及方案[10-12]。

綜上所述,胸腔鏡輔助小切口手術可減少手術創傷,減輕患者痛苦,加速術后恢復,且術后并發癥較少,在縱膈腫瘤患者的治療中具有較高的應用價值[13-16]。臨床醫師應根據腫瘤的具體位置、類型以及患者的一般情況來選擇最佳手術方案。

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