下段食管癌切除術后經鼻和經皮穿刺放置空腸營養管的臨床轉歸

楊孝清,邱維誠,陳中元

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普胸外科,上海,200025)

食管癌術后往往有較長一段時間無法正常進食,需要通過營養支持來維持生命體征和基本代謝需求[1-2]。食管癌切除術后有經鼻放置鼻腸管和經皮穿刺放置空腸營養管2種管飼置管徑路,本研究比較了這2種置管方式的術后轉歸,現報告如下。

1 資料與方法

選擇2010年6月—2012年6年在本院接受下段食管癌根治術以及術后腸內營養支持的患者113例,一般狀況評分0～2分。其中男 93例,女20例 ;年齡(61.2±8.6)歲;體質量(63.2±8.5)kg;左胸后外側切口83例,右胸后外側及上腹正中切口30例。排除既往接受過消化道手術、放化療或營養支持治療,存在感染、免疫缺陷、營養不良、重要器官功能不全或糖尿病等慢性系統性疾病,腫瘤晚期無法行根治性切除或術時已存在遠處轉移患者,以及住院期間死亡病例。將上述患者按照空腸營養途徑分為經鼻放置鼻腸管組(A組)59例、經皮穿刺放置空腸營養管組(B組)54例。2組患者性別、年齡、體質量、手術路徑等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

A組:①左胸徑路:術中完成吻合后,由麻醉師經鼻腔置入復爾凱鼻腸管CH10至食管,手術者導引下通過吻合口,放至屈氏韌帶下游20 cm處。注射生理鹽水20 mL證實鼻腸管通暢,記錄位置并固定。②右胸徑路:采用Ivor-Lewis術,術前將胃管頭部捆綁一根等長絲線,插至食管賁門交界處。腹部操作時將復爾凱鼻腸管CH10的接泵管端剪去盤入殘胃內,頭端在手術者導引下放至屈氏韌帶下游20 cm處。關閉腹部切口,行右胸切口后將殘胃拖至胸腔。完成手術后,將術前留置的絲線捆綁鼻腸管,向外經鼻拖出。手術者引導下確保鼻腸管位置無移動,無彎曲打折。另接一泵管接口,注射生理鹽水20 mL證實鼻腸管通暢,記錄位置并固定。

B組:術中完成吻合后,選擇距屈氏韌帶下游20 cm處空腸,就近貼近腹壁處選擇對應穿刺點。以復爾凱空腸造口管CH8的可裂式套管針穿刺后引入空腸造口管,空腸對系膜處預計穿刺點周圍作荷包后以另一枚可裂式套管針穿刺,腸壁潛行5 cm后將空腸造口管引入腸腔,放至距穿刺點40 cm處。確定造口管無打折,注射20 mL生理鹽水無阻力且未見腸壁腫脹后,收緊荷包,上游空腸壁漿肌層包埋造口管,固定于腹壁穿刺點下腹壁,保持空腸無銳角形成。記錄位置并固定。

腸內營養:術后第1天開始應用腸內營養,從腸內營養混懸液 1.0(1 kcal/mL)500 mL/d開始,逐漸加快輸注速度和總量至1500～2 000 mL/d(1 500～2 000 kcal/d)。每天輸注腸內營養前后均使用生理鹽水500 mL沖洗管道以保持通暢,并將每天所需的氯化鉀40 mL加入腸內營養內。患者恢復口服飲食后逐步減少腸內營養量至停止。確認口服營養滿足日常需求后拔除空腸營養管。患者腸內營養過程中如出現腹痛、腹瀉等情況則減慢滴速并應用解痙藥物山莨宕堿肌肉注射。術后第1天人血白蛋白水平如低于28 g/L,則連續3 d給予人體白蛋白12.5 g靜脈滴注。

終止腸內營養指征:輸注速度無法在24 h內完成營養支持計劃;營養液反流導致嚴重嘔吐;腹瀉次數超過6次/d;出現乳糜漏;營養管堵塞或折疊、無法疏通;可通過口服攝取能量和食物。

術前及術后第7、14天分別記錄體質量、人血白蛋白、前白蛋白水平;記錄住院期間導管相關并發癥發生率,記錄應用腸內營養時間和置管時間。

2 結 果

2.1 體質量變化

2組患者術后第7、14天體質量均較術前顯著下降(P<0.01)。見表1。

表1 2組體質量變化 ±s) kg

表1 2組體質量變化 ±s) kg

與術前比較,＊＊P<0.01。

組別 例數 術前 術后第7天 術后第14天A 組 59 63.4±8.6 58.6±10.2＊＊ 58.7±11.3＊＊B組 54 62.9±8.9 58.4±8.9＊＊ 56.2±13.5＊＊

2.2 人血白蛋白和前白蛋白

術后第7、14天,2組患者白蛋白及前白蛋白均較術前有不同程度的改變,但2組術后第7、14天的前白蛋白及術后第14天的白蛋白水平有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2 血清白蛋白和前白蛋白變化±s)

表2 血清白蛋白和前白蛋白變化±s)

與術前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與 A組比較,##P<0.01。

組別 例數 術前 術后第7天 術后第14天白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1白蛋白/g·L-1 前白蛋白/mg·L-1 A組 59 40.3±7.5 201.3±12.3 37.6±4.3＊ 206.4±23.5 41.3±4.0 230.6±10.3＊＊B 組 54 40.2±6.8 202.1±10.9 36.5±3.6＊＊ 190.6±21.6＊＊## 36.3±2.6＊＊## 198.7± 9.5##

2.3 術后導管相關并發癥

A組術后發生導管相關并發癥6例(10.2%):腹脹惡心 1例,肺部感染 3例,腹瀉1例,吻合口漏1例。B組發生14例(25.9%):導管堵塞2例 ,導管滑脫1例 ,腸梗阻2例,腸瘺1例 ,腹瀉5例,肺部感染2例,吻合口漏1例。2組導管相關并發癥發生率差異顯著(P<0.05),均經相關治療后好轉或消失。

2.4 應用營養和置管時間

A組中位應用營養時間為11 d(3～29 d),中位置管時間為15 d(5～33 d);B組中位應用營養時間為13 d(5～44 d),中位置管時間為16 d(6～45 d),2組無顯著差異。A組僅1例未完成腸內營養,而B組有6例因各種原因中止腸內營養,2組差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

食管下段癌圍術期處理中營養支持尤為重要。患者術前進食量可能受吞咽和腫瘤消耗的影響,術后恢復進食的時間較晚,易形成營養不良[4]。目前,腸內營養已逐漸取代腸外營養,以避免導管及營養代謝并發癥,提高營養支持的安全性和有效性[5-6],但對于腸內營養投放方式方面的研究尚不多見。

Ivor-Lewis術需要先做胃的處理,然后關閉腹部切口,再行右胸切口完成根治術,但是以往只能行穿刺法空腸造瘺,而無法放置鼻腸管。隨著食管癌根治術右胸淋巴結清掃質控要求的提高,以及Ivor-Lewis術的應用比例逐年升高,這一問題日趨突出[7]。

本研究中2種途徑應用腸內營養和置管時間無顯著差異,但經鼻放置鼻腸管的營養支持效果略優于經皮穿刺放置空腸營養管,可能是由于前者的起始點高于后者所致。由于不存在腸壁上的穿刺點,A組營養支持管尖端是從屈氏韌帶作為標志向下游放置的,而B組為了保證穿刺點與腹壁緊貼,避免腸瘺,只能從上述標志點下游20 cm處作穿刺,而愈是靠近十二指腸的空腸,對營養的吸收利用能力就越強。

2組臨床轉歸最大的差異在于術后并發癥的不同。從操作角度而言,經鼻放置鼻腸管不產生新創傷,而經皮穿刺放置空腸營養管需在腸壁上穿刺,并需將穿刺點及附近空腸段固定于腹壁,改變了腸道的正常走向[8]。因此,2組導管相關并發癥發生率差異顯著。A組主要為肺部感染,可能與咽喉部長期留置管道有關。但B組肺部感染也有2例,可能因為食管癌患者留置胃管時間較長,即使無鼻腸管因素,也容易產生肺部感染。本研究中未發生因肺部感染而中止腸內營養支持的事件,也未觀察到由于腸內營養液反流誤吸而造成的肺部感染。A組有1例因腹脹惡心延遲了腸內營養方案,1例因嚴重腹瀉中止營養,可能與消化道功能恢復的個體差異有關,而腹瀉的并發癥在B組更高。部分患者術后可能難以耐受正常劑量的腸內營養,可通過減慢滴速、推遲加量、加熱營養液、應用解痙劑等方式,盡量維持使用腸內營養[9]。2組各有1例老年患者發生吻合口漏,經非手術治療后恢復,但造成腸內營養支持天數和置管天數均顯著長于一般水平。B組發生2例導管堵塞和1例導管滑脫,A組未發生類似情況。導管堵塞除了營養液過于稠厚因素外,也可能與空腸蠕動造成導管折疊有關[10]。導管滑脫是B組特有的并發癥,鼻腸管應不存在此風險。B組1例發生穿刺點腸瘺,2例發生腸梗阻。3例并發癥都與腸壁穿刺和固定相關,均導致計劃外二次手術。腸壁損傷、成角、內疝等原因導致腸壁壞死、消化液外漏,影響了繼續使用腸內營養[11-14]。由于B組產生了更多導管相關并發癥,且程度較為嚴重,因此能夠按計劃完成腸內營養支持的患者比例顯著低于A組。這一因素應被列入術前設計腸內營養方案的考慮[15-16]。

不同腸內營養投送方式可能導致不同臨床轉歸,經鼻腸管腸內營養并發癥少,營養支持效果好,可能更適合下段食管癌患者術后營養支持。

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