手術(shù)聯(lián)合外照射放射治療與單純手術(shù)治療9 5例病理性瘢痕的療效分析

韓 峰 何 丹

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830011

皮膚病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）多由損傷(如創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù))后引發(fā)，是皮膚常見良性疾病，其發(fā)生發(fā)展的病理、分子機制尚須進一步研究。當前認為該病發(fā)生的原因主要是成纖維細胞過度和異常增殖后導(dǎo)致膠原纖維超量沉積超出原有皮膚傷口范圍。皮膚病理性瘢痕治療方法繁多，因病因不明，所以用多種治療手段后仍難防止復(fù)發(fā)[1]。為探討整形縫合法聯(lián)合局部外照射治療病理性瘢痕（瘢痕疙瘩和增生性瘢痕）的療效及治療原則該研究選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診2005年1月—2012年1月對115例病理性瘢痕采用不同手術(shù)縫合方法聯(lián)合放療進行治療,并與單純手術(shù)比較療效,以期為皮膚病理性瘢痕患者治療方案提供依據(jù)，并為臨床工作提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院門診對95例病理性瘢痕采用不同手術(shù)縫合方法聯(lián)合放療進行治療患者95例，病程5個月～26年，其中男59例，女36例，年齡13～62歲。按治療方式分為兩組，其中外照射放療+手術(shù)組平均年齡（34±15）歲，單純手術(shù)組平均年齡（35±13）歲，兩組病變范圍最小1.0 cm×0.2 cm，最大10.0 cm×5.0 cm。均呈暗紅色，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地堅硬，皮損表面光滑突出皮面，患者常有紅腫、癢、刺痛等，厚約0.5～1.0 cm，有3例病變呈放射狀浸潤長入周圍正常皮膚。兩組病例一般臨床資料和術(shù)前合并癥情況相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 診斷標準

根據(jù)李惠斌及Darzi MA等[2-3]的臨床經(jīng)驗進行判斷：病損超過原有傷口范圍并浸潤正常皮膚；有持續(xù)性生長、紅腫、癢、刺痛等癥狀；患者病程>9個月無減退；二次手術(shù)切除復(fù)發(fā)者；HE染色可見增多的膠原纖維不規(guī)則排列，有分裂的幼稚成纖維細胞。兩組患者均于術(shù)后行組織病理學(xué)及免疫組化檢查予以確診。

1.3 治療方法

①手術(shù)切除：手術(shù)中力求遵循切緣低張力，低損傷的縫合原則。局麻生效后距病變外緣0.2 cm切除病灶，病損小，有足夠皮膚縫合者使用傳統(tǒng)梭型切口，沿切口線切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺層，完全切除瘢痕疙瘩。對病損切除后缺損大，張力大不能直接縫合者，設(shè)計局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，“S”或“W”改形術(shù)予以局部皮瓣改形，銳性切開切口兩側(cè)真皮層下深筋膜淺層，使皮膚層作自然對位、分層減張縫合后使皮膚切口無張力愈合。用3-0非吸收性單股聚丙烯縫線行切口皮內(nèi)縫合，用5-0薇喬線行間斷對位縫合，縫合后傷口進行加壓包扎。②放療：使用美國瓦里安直線加速器6MeV電子射線，觀察組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)接受外放射治療，屏蔽正常組織后照射范圍含手術(shù)切口及周圍0.5～1.5 cm皮膚，照射深度約在皮下1.0 m，皮膚表面填充MED-TEC2 mm 等效物，400～500 cGy/次，1 次/d，總量 2 000 cGy。 同時注意傷口的清潔消毒，防止感染。

1.4 隨訪方式及觀察指征

通過門診或電話進行跟蹤隨訪，所有患者每月隨訪1次，平均隨訪時間（15±2）個月。觀察指征：觀察有無紅腫、癢、刺痛等癥狀；觀察切口愈合顏色、病變大?。ㄊ欠癯鲈瓊诜秶┘败浻渤潭取Ｌ岣呋颊咦晕夜芾硪庾R，向患者囑咐如有有復(fù)發(fā)傾向應(yīng)及時復(fù)診。

1.5 臨床預(yù)后判斷

依據(jù)Malaker[4]等判斷標準，痊愈：病灶完全或大致與正常皮膚一樣平坦，無瘙癢、刺痛，隨訪1年無復(fù)發(fā)；顯效：瘙癢、刺痛癥狀明顯緩解，病變高出皮膚<2 mm，隨訪1年無復(fù)發(fā)；有效：介于痊愈和好轉(zhuǎn)之間；無效：瘙癢、刺痛癥狀加重，病變厚度皮膚>2 mm或有一定增加，或1年內(nèi)又復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料使用t檢驗檢，驗水準=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按時拆線，無傷口感染情況，95例患者治愈50例，占52.6%，顯效26例，占27.4%，11例半年復(fù)發(fā)，總有效率80.0%，總復(fù)發(fā)率20.0%。所有病例除2例有I度皮膚反應(yīng)外，其余均無明顯的放療反應(yīng)。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較[n(%)]

單純手術(shù)治療組不同病理類型治療結(jié)果比較增生性瘢痕相比瘢痕瘤療效好（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者不同病理類型治療結(jié)果比較[n(%)]

單純手術(shù)治療組治療后半年內(nèi)復(fù)發(fā)率23.26%，明顯高于綜合治療組；單純手術(shù)治療組9個月內(nèi)、1年內(nèi)單純手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率仍然高于綜合治療組，兩組不同時段復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 兩組不同時段復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

3 討論

病理性瘢痕包括瘢痕瘤和增生性瘢痕。Mancini和Peacock[5]對過度增生的瘢痕組織進行經(jīng)典性的定界：如果瘢痕組織增生超過皮膚高度并且局限于原發(fā)損傷范圍，稱之為肥厚性瘢痕；如果瘢痕組織超過皮膚高度并且不局限于原發(fā)損傷范圍，稱之為瘢痕瘤。一般認為：成纖維細胞是產(chǎn)生瘢痕的主體細胞。在皮膚損傷后不久成纖維細胞即被激活并遷徙到傷口周邊進一步增殖、合成含毛細血管及膠原基質(zhì)的肉芽組織，部分形成肌成纖維細胞。肌成纖維細胞占肉芽組織和早期的瘢痕組織中細胞總成分的50%～75%。肌成纖維細胞數(shù)量在瘢痕組織處于活躍收縮期時達到高峰，在瘢痕組織停止收縮并趨于穩(wěn)定時則下降至零[6]，最后在穩(wěn)定的瘢痕組織中消失[7]。當大量肌成纖維細胞向同一方向持續(xù)收縮可引起整個肉芽組織和瘢痕組織的收縮[8]，進而影響瘢痕形成。

目前，病理性瘢痕的治療方法多樣，但各種治療方法的療效都有優(yōu)缺點，且其發(fā)病機制還沒有研究透徹，所以病理性瘢痕至今無法徹底根治。程光惠等[9]研究發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)的效果欠佳，復(fù)發(fā)率較高，約為45%～100%；該研究表明單純手術(shù)治療病理性瘢痕的有效率67.44%，低于術(shù)后+放療組的有效率（92.31%）；單純手術(shù)治療增生性瘢痕的療效優(yōu)于瘢痕瘤療效（x2=6.247，P<0.05）；手術(shù)+放療組治療瘢痕瘤療效比單純手術(shù)組有優(yōu)勢（x2=9.336，P<0.05），原因可能是目前的治療都遵循傳統(tǒng)理論進行，即病理性瘢痕是成纖維細胞和某種膠原基質(zhì)異常增生的結(jié)果,但由于瘢痕瘤的發(fā)病機制又有其特殊性,尚未被充分認識，故對于瘢痕瘤的治療效果使用單一方式往往不好。其次，文獻報道認為[10]成纖維細胞在術(shù)后24 h內(nèi)的肉芽組織中占絕大多數(shù)，且對射線敏感，尤其是增殖活躍的G2和M增殖期成纖維細胞對放射線最為敏感，此時行電子線放射治療將殺死大部分成纖維細胞，使瘢痕形成受到抑制。持續(xù)照射不但可抑制成纖維細胞的增生，同時也能影響細胞外間質(zhì)成分的產(chǎn)生，特別是在術(shù)后24 h內(nèi)即刻照射電子線可抑制術(shù)后炎性細胞、免疫細胞反應(yīng)及其所誘發(fā)的成纖維細胞增生過程，因此術(shù)后24 h內(nèi)行電子線放療是抑制瘢痕增生的最佳時機。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半年、9個月內(nèi)、1年內(nèi)單純手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率高于綜合治療組，分析原因可能是術(shù)后照射野過小,局部劑量不足而造成。故建議術(shù)后放療時照射野不宜過小，應(yīng)考慮中淺層X線照射野劑量分布不均勻,邊緣劑量低于中心劑量這一個因素。該院選擇術(shù)后即刻開始電子線放射，400～500 cGy/次，1次/d，總劑量2 000 cGy，療程當中未發(fā)現(xiàn)皮膚放射性損傷，跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期放射治療瘢痕瘤，治愈率及有效率均較高，短期內(nèi)未引起皮膚放射性損傷，原因可能與治療時電子線劑量較小，對組織損傷較小有關(guān)[11]。

外科手術(shù)是一種破壞性治療,這種治療所帶來的創(chuàng)傷本身和縫線均可引起炎癥反應(yīng)[12]，一般絲線縫合后會在傷口局部留下"蜈蚣"樣瘢痕,部分會出現(xiàn)局部組織縫線反應(yīng)和瘢痕過度增生等，這可能與縫合方法及線的種類有關(guān)。因此在進行手術(shù)治療時應(yīng)充分預(yù)計手術(shù)能達到的效果和復(fù)發(fā)因素,傳統(tǒng)的梭形切除方法,縫合后切口延長比較明顯,一旦復(fù)發(fā),治療效果就顯得比較差,容易引起糾紛。該院采用不同的手術(shù)和縫合方法,形成了該院治療病理性瘢痕單純的的美容手術(shù)治療原則：盡可能減少手術(shù)切口的延長；盡可能減小縫合張力或改變張力線；盡可能減少皮下逢線線結(jié)；皮膚相對較厚行美容線皮內(nèi)縫合，皮膚較薄或滑嫩行小針細線縫合；術(shù)前盡可能說明預(yù)期手術(shù)效果,術(shù)后加壓包扎，盡可能局部制動；并盡可能說服病人定期隨訪、遵醫(yī)囑進行康復(fù)治療。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合放射治療對病理性瘢痕的療效優(yōu)于單純手術(shù)治療，但因其發(fā)病的分子、病理機制尚不完善，故對于不同的治療方法還需要多方面的綜合研究，以確立更加明確的綜合治療理念和個性化治療方案，并對其預(yù)后提出一個合理的判斷標準，避免臨床治療的盲目性。

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