肱骨近端骨折術(shù)后影響功能恢復(fù)的原因分析

鄭 鴻 何 冰 譚宏昌 鐘 環(huán) 陳繼銘

1廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，廣東湛江 524001;2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東湛江 524001

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療是較為常用的治療方法[1-2]。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到患者和骨折的多種因素影響[3]，目前主要針對(duì)預(yù)后因素的報(bào)道還較少。為探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的可能影響因素，該院對(duì)2007年1月—2010年12月收治的資料完整的163例肱骨近端骨折患者 （均采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定）進(jìn)行回顧性分析，對(duì)影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后因素進(jìn)行分析，為早期、客觀地估計(jì)預(yù)后和提出改善措施提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮肱骨近端骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤7 d；②臨床及影像學(xué)診斷的肱骨近端骨折；③骨折手術(shù)均采用鞏固近端鎖定鋼板固定；④術(shù)后骨折一期愈合。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并其他部位骨折或創(chuàng)傷；③術(shù)后內(nèi)固定失效。

該研究共納入 163例，年齡 15～76歲，平均 51.5歲；男 97例，女66例。骨折按Neer分型[4]：一部分骨折6例；二部分骨折87例，三部分骨折55例，四部分骨折15例。合并肩關(guān)節(jié)脫位8例，腋神經(jīng)損傷3例，其他部位骨折21例。合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病8例。術(shù)后常規(guī)檢查骨密度、X線片評(píng)價(jià)復(fù)位情況等。

1.2 方法

患者取仰臥位，三角肌胸肌入路。對(duì)于存在大小結(jié)節(jié)骨折的患者，以5號(hào)縫線經(jīng)過(guò)肩袖止點(diǎn)縫合后牽引，協(xié)助骨折復(fù)位。透視下復(fù)位骨折，盡量恢復(fù)正常頸干角、肱骨頭后傾角度以及大小結(jié)節(jié)的解剖位置，鎖定鋼板放置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，打入鎖定螺釘完成鎖定固定。根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度和愈合情況，盡早開始被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在隨訪時(shí)都采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)[5]：滿分100分，其中疼痛50分，日常生活能力50分。優(yōu)90～100分，良80～89 分，可 70～79 分，差<70 分。

1.4 數(shù)據(jù)采集

記錄患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、骨密度、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定取出時(shí)間、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間。分析術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)其進(jìn)行單因素分析，采用x2檢驗(yàn)，然后將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量帶入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

對(duì)該組患者經(jīng)18～36個(gè)月的隨訪，ASES評(píng)分平均為82.1分(36.7～100.0分)。對(duì)影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果顯示：肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后與性別、年齡、骨折分型、骨密度T值、復(fù)位質(zhì)量呈顯著性相關(guān)，在該研究中，一、二部分骨折患者中，肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分優(yōu)良率為77.4%，而在三、四部分骨折患者中，肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分優(yōu)良率為47.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 影響肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

3 討論

預(yù)測(cè)最終療效是患者和醫(yī)生最迫切關(guān)心的問(wèn)題之一，因其由多個(gè)因素共同決定，要做到早期和客觀的預(yù)測(cè)是很困難的[6]。為此，常用多個(gè)預(yù)后因素來(lái)預(yù)測(cè)最終結(jié)果。但是，目前的研究主要集中于各種治療方法的評(píng)價(jià)與比較，試圖說(shuō)明各種方法的優(yōu)、缺點(diǎn)，但最佳策略仍未達(dá)成共識(shí)。主要針對(duì)肱骨近端骨折預(yù)后因素的報(bào)道還較少，而且常見采用可信度和科學(xué)論證強(qiáng)度較低的單因素分析方法。

在該研究中，考慮了多項(xiàng)有可能導(dǎo)致股骨頭壞死的因素，如性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、骨密度、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定取出時(shí)間、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間等。通過(guò)多因素Logistic回歸分析，股骨頭壞死發(fā)生與性別、年齡，骨折分型，骨密度T值、復(fù)位質(zhì)量呈顯著相關(guān)。

3.1 骨折分型的影響

有研究指出，骨折類型與肱骨近端骨折預(yù)后呈現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系，因而被認(rèn)為是影響肩關(guān)節(jié)功能的重要因素[7]。該研究結(jié)果顯示一、二部分骨折與三、四部分骨折的預(yù)后優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨折類型與影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，直接決定骨折的預(yù)后。三、四部分骨折較差的預(yù)后也提示，人工關(guān)節(jié)置換可能是一種更為理想的治療方式。

3.2 復(fù)位質(zhì)量的影響

骨折端的復(fù)位質(zhì)量對(duì)骨折后血運(yùn)重建有較大影響。骨折端復(fù)位不良、將使殘留的血管扭曲，從而影響肱骨頭頸血運(yùn)。有研究指出，任何不良的骨折復(fù)位都會(huì)使骨折不愈合的發(fā)生率增加[8]。目前大多數(shù)學(xué)者提出，對(duì)于肱骨近端骨折，應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，以最大程度獲得骨折血運(yùn)重建的可能性，促進(jìn)骨折愈合。該研究顯示，復(fù)位質(zhì)量滿意與復(fù)位質(zhì)量不滿意的肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示，在該院所能控制的因素當(dāng)中骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)于預(yù)后的影響最為重要。

3.3 性別、年齡與骨密度的影響

該研究顯示女性比男性肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分優(yōu)良率更低，此外，骨密度也可影響預(yù)后。筆者分析，其實(shí)這兩項(xiàng)變量可歸納為骨密度一項(xiàng)，因?yàn)榕栽诮^經(jīng)期后多數(shù)存在骨密度下降，甚至骨質(zhì)疏松。而骨密度才是真正影響預(yù)后的因素。另外，患者年齡<40歲與40～60歲組的預(yù)后均優(yōu)于>60歲組。筆者分析認(rèn)為，這可能與老年人骨密度降低，骨質(zhì)疏松有較大關(guān)系。而較低的骨密度反映了患者骨折端骨量明顯減少的情況，這會(huì)使內(nèi)固定物對(duì)骨折的把持作用降低，軸向抗壓作用減弱，導(dǎo)致局部短縮的發(fā)生，進(jìn)而可能影響肱骨骨折的血液供應(yīng)。所以，評(píng)估患者個(gè)體骨折風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)給予臨床干預(yù)以期降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[9]。

4 結(jié)語(yǔ)

骨折類型是影響預(yù)后較為重要的因素，在骨折后可控制的因素中骨折復(fù)位質(zhì)量最為重要，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，必要時(shí)須行開放復(fù)位。對(duì)于三、四部分等嚴(yán)重肱骨近端骨折，和由各種因素引起的骨密度下降（骨質(zhì)疏松）患者，關(guān)節(jié)置換可能是一種更為理想的治療方式。

[1]李路平，何耀文，任意平，等.小切口鎖定加壓鋼板治療老年人肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012（14）：353-354.

[2]門鵬翔，伍驥，鄭超，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012（14）：83-84.

[3]胥少汀,葛寶峰,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：701-703.

[4]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification andevaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970（52）：1077-1089.

[5]Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for theassessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg，1994（3）：347-352.

[6]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1164.

[7]Lill H，Josten C.Conservative or operative treatment of humeral headfractures in the elderly[J].Chirurg，2001（72）：1224-1234.

[8]曾浪清，陳云豐.肱骨近端骨折內(nèi)固定失敗危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012（14）：346-349.

[9]陳懿，尹知訓(xùn)，李之琛，等.骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012（6）：643-647.