探討自發性氣胸手術指征、手術方法及療效

徐輝

吉林省吉林市人民醫院心胸外科,吉林吉林132000

自發性氣胸臨床上一般分為特發性氣胸及繼發性氣胸[1].其中對于繼發性氣胸多跟患者原患有肺部的基礎疾病相關,且多發于老年人.而對于特發性氣胸,則多沒有明顯的肺部相關基礎疾病,其多好發生在青少年.對于兩種類型的自發性氣胸的治療手段均包括有保守治療及手術治療兩種[2].其中保守治療常有對胸腔進行穿刺抽氣,或胸腔進行閉式引流等,但保守治療一般不能有效地防止氣胸的復發,經保守治療后的首次或再發性氣胸的復發率可高達50%以上[3].且有1/3的病人是在治療后的7個月內出現復發,而約一半的患者在保守治療后仍然需要進行手術治療.為了探討自發性氣胸的手術指征、手術方法及治療效果,2010年1月-2012年1月該院外科對自發性氣胸在確定有手術指征后,采取手術治療,取得了較高的治愈率及大大地降低了其復發率.

l資料與方法

1.1 一般資料

選取該院外科進行手術治療的100例自發性患者的臨床資料,其中男63例,女37例.初次發病的年齡在12～64歲之間,平均年齡37.5歲.其中右側發生氣胸的57例,左側發生氣胸的43例.主要的臨床表現為咳嗽、胸悶、氣促及胸痛等.首次發病的患者有46例,第2次發病的患者有34例,第3次發病的患者有12例,第4次發病的患者有8例.其中最多發病次數為4次.而發病后進行胸腔閉式引流的有39例.發病到手術的時間為0.56～15個月,平均時間為4.3個月.

1.2 氣胸的手術指征

①雙側出現氣胸,漏氣嚴重、時間長,胸引效果不佳者[4].②出現血氣胸的.③經胸腔閉式引流術后持續有氣泡從胸管逸出一周以上,不能愈合的;或持續漏氣>3 d的.④復發的病例.因為氣胸復發的病例再次復發的機會明顯增加.⑤單個巨大肺大泡破裂的,因其會明顯影響病人的呼吸功能,也是需要手術的.⑥一些特殊要求的病人,如航天員、潛水員等,對心肺要求很高的病人.

1.3 手術方法

麻醉準備:對所有患者在雙腔氣管插管下進行全麻,并術中進行鍵肺單側通氧.體位準備:囑患者采取側臥位并抬高腰橋,使手臂平放向外伸展,使術側肋間隙盡量相對性擴大,盡量移開肩胛骨.術前探查:對于術前已經放有胸管者,在單肺通氧后拔除胸管,準備好后即可進行外側的開胸手術.手術選擇:若是使用胸腔鏡,則需在腋中線的第7或8肋間切一約1.0 cm的小切口,再向里放人胸腔鏡.先用胸腔鏡探查胸腔及病灶區域,以了解腔內的的初步情況,跟據具體情況再決定是使用胸腔鏡,還是胸腔鏡輔以小切口的微創手術.若是進行胸腔鏡手術,還要在第3和4肋的腋前線間作-1.5 cm的切口,在兩個切口中進行手術操作.若是進行輔助小切口,應在腋中線和腋前線之間的恰當肋間作一長約3～5 cm的小切口.手術進行:借助胸腔鏡及切口詳細探查腔內各肺葉的具體情況,如其壁層胸膜、膈面、縱隔胸膜.對于肺大泡及漏氣部位不大明顯者,應用脹肺及試水等的辦法,來確定手術靶區和手術方法.手術處理:若合并有血胸者,應先吸盡腔內的積血及血凝塊,再仔細尋找其出血點,并進行對癥止血.對于無病灶的,應用切割縫合器對其肺尖部分切除;而單發有肺大泡的,應先行肺大泡的結扎術;對于多發性的肺大泡,或已有肺破裂口的,應用切割縫合器對大泡或其破裂口的基底部病灶進行完整的切除,且必要時可用5-0 Prolene的縫合線進行連續縫合以加固.在對癥處理后,應用紗布對第4肋間以上的壁層胸膜進行機械摩擦以至其充血及變粗糙,再在肺表面和壁層胸膜上使用50%的葡萄糖或者滑石粉對其均勻噴灑,以固定胸膜.術畢后,在上、下胸腔內各放置一條或多條引流管引流,并在上管后,常規接以10～15 cm的H2O柱進以負壓吸引腔內氣體,以幫助肺復張.

1.4 統計方法

采用SPASS13.0統計軟件對所得數據進行統計分析,其比率為:比率=所占例數/總例數X100%.

2 結果

經手術處理后,對所有100例患者進行120個月的隨訪,隨訪內容包括有,患者的臨床病史、胸片及體格檢查.對于自發性氣胸術后,有70例患者完全治愈,治愈率為70%;其伴有并發癥的30例,占30%,其中出現胸腔積液13例,漏氣的時間延長的17例;需要再次手術的10例,占10%,其中術后因肺復張不良而需要再次進行粘連松解術的6例,術后因出血過多而需要再次手術的4例;術后死亡有5例,病死率為5%,其中因心肌梗死的有

表1 自發性氣胸術后的情況

1例,心跳及呼吸驟停的有2例,因呼吸衰竭而死亡的也有2例.在隨訪期內呈現出復發氣胸的有3例,復發時間在2～115個月內,最多在6～7月內,其復發率為3%.見表1.

3 討論

目前臨床上,對于有效治愈自發性氣胸及有效預防其復發的最可靠手段是進行手術治療[5].而現在在自發性氣胸手術中首選胸腔鏡配合進行,其具有獨特的臨床優勢[6].其中手術治療的目的就是尋找漏氣點,對其進行修補或著切除,比如同時存在有肺大泡的患者,則應一起進行切除,使得患肺能迅速并有效地復張和有效預防氣胸的復發.

但即使是進行了手術治療仍有氣胸復發的可能性,且術后可能具有嚴重的并發癥,更為甚者可能會導致死亡.故對于自發性氣胸,要格外慎重處理,不能有半毫輕心.且在術中要謹慎避免有潛在病變的遺留,并在術后應采取多種的有效措施進行對癥處理,以促進肺部均勻完全性地復張,以有效防止氣胸復發.

[1]Cardillo G,Facciolo F,Regal M,et a1.Recurrences following videothoracoscopic treatment of pnmary spontaneous pneu.mothorax:the role of redo video thoracoscopy[J].Eur J Cardio thorac Surg,2008(19):396-399.

[2]王強,陳躍國,曾吉林,等.基層醫院開展VATS治療自發性氣胸23例分析[J].謠部醫學,2007,1(19):1106.

[3]Lang-laxduns L,DE Kerangal X,Pons F,et a1.Primaryspontaneouspnelllrsothor&:one stage atrnent hy bilateral videothoraeeseopy[J].AnnThorac Surg,2008,70(2):412-417.

[4]Ayed A K,AL Dinh J.The results ofthoraeoseopic surgeryfor primary spontaneous pneumothorax[J].Chest,2009,118(1):235-238.

[5]Sawada S,Watanabf Y,Moriyama S.Video AssistedThoracoseopie Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax[J].Chest,2005,127:2226-2230.

[6]胡學寧,梁全發,沈振華,等.針行胸腔鏡治療原發性自發性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2008,21(2):81.