兒童痙攣型腦性癱瘓的神經外科治療

閆芳

遼源礦業集團總醫院,吉林遼源136200

兒童痙攣型腦性癱瘓具有很高的致殘率,如果患兒得不到及時有效的治療,會導致患兒的腦神經細胞受到不可逆的損傷,對患兒日后的生活造成嚴重的影響.近年來,神經外科手術被越來越多地應用于兒童痙攣型腦性癱瘓的治療當中,但術后并發癥以及運動功能障礙比較常見.為探討兒童痙攣型腦性癱瘓的神經外科治療效果,該院2010年4月-2011年4月采用神經外科顯微手術治療兒童痙攣型腦性癱瘓患兒88例,取得了滿意的療效,現總結報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例患兒中男性患兒59例,女性患兒29例;年齡2～15歲,平均(6.54±1.38)歲;根據患兒的腦性癱瘓類型分為:22例為痙攣型,13例為手足徐動型,9例為強直型,6例為共濟失調型,9例患者為震顫型,11例為肌張力低下型,18例為混和型;根據患兒的腦性癱瘓部位[1]分為:17例為單肢癱,10例為截癱,23例為偏癱,9例為雙側癱,6例為三肢癱,8例為四肢癱,15例為雙重性偏癱.其中16例患兒伴有聽力異常,21例患兒伴有語言障礙.

1.2 方法

其中54例患兒給予選擇性周圍神經縮窄術(SPN)進行治療,其中31例患兒為多神經干手術,共61側肢體,23例患兒為單神經干手術,共35側肢體,54例患兒共計96側肢體,其中21例上肢,75側下肢;34例患兒給予選擇性脊神經后根切斷術(SPR)進行治療,共計64側肢體,其中6例為頸胸段,共計12側肢體,28例為腰骶段,共計52側肢體.所有患兒均術后隨訪6～12個月.

1.3 療效評定標準

分別對患兒的肌張力、上肢運動功能、下肢運動功能進行評分.肌張力采用Ashworth法進行評分;上肢運動功能采用ARAT法進行評分;下肢運動功能從站立、行走、跑跳三個方面采用GMFM法進行評分.分別于手術前以及手術后對患者進行評分.

患者評分改善率計算方法:(術前評分-術后評分)術前評分X100%.

2 結果

接受SPN手術的患兒,術后上、下肢的運動功能近期改善率為57.14%和69.33%,上、下肢的運動功能遠期改善率為85.71%和76.00%,術后上、下肢的痙攣改善率為76.19%和86.67%;接受SPR手術的患兒,術后上、下肢的運動功能近期改善率為41.67%和73.08%,上、下肢的運動功能遠期改善率為58.33%和80.77%,術后上、下肢的痙攣改善率為75.00%和92.31%.

表1 患兒手術后運動功能的改善情況[n(%)]

3 討論

兒童腦癱中最為常見的類型為痙攣型腦癱,患兒的痙攣狀態在導致患兒運動功能以及姿勢發生嚴重障礙以外,還對患兒的康復治療造成了十分嚴重的影響.神經外科采用手術治療,可以有效地緩解甚至消除患兒的痙攣狀態,為康復治療創造有利條件,同時也為其治療創造了有利的條件.兒童痙攣型腦癱已經基本廢棄了傳統的中樞術式神經外科手術方法,目前臨床上比較常用的手術方式為周圍神經手術,主要包括:選擇性脊神經后根切斷術和選擇性周圍神經縮窄術.手術可以對患兒不同部位的亢進的神經反射回路進行阻斷,從而達到降低患兒的肌張力,最終達到解除或消除痙攣的目的[1].

傳統的非手術治療方法,效果不是十分理想,并且復發率較高.肉毒素注射治療可以取得一定的效果,為康復治療創造一定的治療時間,但治療后復發率較高;巴氯酚鞘內泵注國外應用較多,在中國尚不具備臨床應用的條件;胎腦和嗅鞘細胞腦移植是新發展起來的治療方法,但具體療效尚不明確,仍然需要進一步實驗研究[2].

肢體的運動功能以及姿勢的維持均需要足夠的肌力和適當的肌張力.兒童痙攣型腦癱的發病機理是患兒的肌力不足導致肢體的癱瘓,同時患兒還存在肌張力過高的情況.因此,理想的治療目的是,在保存患兒原有的肌力基礎上,將多余的肌張力去除[3].

SPR在臨床上已經應用多年,可以有效的降低患兒的肌張力,為康復治療創造了良好的條件.手術成功的前題是要嚴格遵循"四項選擇"的要求:病例、脊神經后根節段、各后根切斷比例、各后根切斷小束四項選擇.筆者認為,手術中最為重要的部分是選擇需要切除的各后根小束,將引起患兒異常反射的后根小束進行切斷,同時需要嚴格控制切斷的比例,防止因為切除過多而造成術后肌力不足[4].

SPN由SPR發展而來,手術時,將患兒的神經外膜打開,然后對神經束進行刺激,根據閾值選擇性的將神經束切斷.SPN手術過程患兒的創傷比較小,手術的安全性比較高,被越來越多的患兒家長所接受.在下肢的手術過程中,適當的保存患兒的股四頭肌張力,對術后患兒的功能恢復和康復有很好的幫助,同時患兒可以首先將脛神經以及閉孔神經進行縮窄,然后給予康復治療,根據患兒的情況再對股神經以及坐骨神經進行縮窄,從而使得手術的安全性以及患兒的術后功能恢復均得到了明顯的提高.對于上肢痙攣的患兒,SPN可以有效的緩解患兒的痙攣狀態,但由于支配手部肌肉的神經比較復雜,因此SPN對手指痙攣的治療效果不佳[5].

該次研究中,采用SPN手術進行治療的患者在運動功能的近期改善率、遠期改善率以及運動痙攣改善率三個方面明顯優于采用SPR手術治療的患者.該次研究表面,由SPR發展而來的SPN手術在治療神經外科兒童痙攣型腦性癱瘓具有很好的效果,值得在臨床上推廣應用.

綜上所述,兒童痙攣型腦性癱瘓采用神經外科治療,具有十分確切的療效,術前進行恰當的評估,選擇合適的手術方式,可以有效的提高患者的治療效果,減少并發癥的發生.

[1]張黎,張繼武,于炎冰,等.改良選擇性腰骶段脊神經后根部分切斷術治療腦癱性下肢痙攣狀態[J].中華神經外科雜志,2007,23(12):886-888.

[2]李巖峰,馬逸,李付勇,等.選擇性周圍神經部分切斷術治療腦癱性肢體痙攣[J].中華神經外科雜志,2007,23(12):889-890.

[3]馬凱,李勇杰,莊平,等.術中電生理監測在選擇性脊神經后根切斷術治療痙攣型腦癱中的應用[J].中華神經外科雜志,2007,23(12):894-897.

[4]劉臻.兒童痙攣型腦性癱瘓的神經外科治療[J].中國醫藥指南,2011,9(6):236.

[5]王世杰,陳業濤,劉海生,等.兒童痙攣型腦性癱瘓的神經外科治療[J].中華神經外科雜志,2008,24(6):422-424.