蘇州市可疑耐藥患者的耐藥現狀及影響因素分析

李云

·短篇論著·

蘇州市可疑耐藥患者的耐藥現狀及影響因素分析

李云

我國耐多藥結核病疫情非常嚴重，被世界衛生組織列為“特別引起警示的國家和地區”之一。2007年全國結核分枝桿菌耐藥性基線調查結果顯示，我國肺結核患者中耐多藥率為8.32%［1］。為了發現和控制耐多藥肺結核患者，蘇州市從2012年開始對可疑耐藥患者（5類高危對象）進行篩查，即進行痰培養和耐藥檢測，現將結果報告如下。

資料和方法

一、資料

1.一般情況：搜集2012年蘇州市可疑耐藥者（5類高危對象）共223例，經培養獲得菌株者195例。分離培養后進行菌種鑒定和藥敏試驗。經菌種鑒定，28例為非結核分枝桿菌（占14.4%），因非結核分枝桿菌與結核分枝桿菌的耐藥譜不同，非結核分枝桿菌所致疾病為非結核分枝桿菌病（非結核病），故28例非結核分枝桿菌菌株未列入本次分析。167例結核分枝桿菌菌株中有149例為結核分枝桿菌（占89.2%），18例為牛結核分枝桿菌（占10.8%）；167例患者中男120例，女47例；初治患者99例，復治患者68例；本地戶籍患者99例，外地戶籍患者68例；肺部有空洞者62例，肺部無空洞者105例；＜20歲者7例，20～歲者57例，40～歲者42例，≥60歲者61例。

2.可疑耐藥患者（5類高危對象）的定義：（1）慢性排菌患者或復治失敗患者；（2）密切接觸耐多藥肺結核患者的涂陽肺結核患者；（3）初治失敗患者；（4）復發與返回的患者；（5）治療2、3個月末痰涂片陽性的初治涂陽患者。

二、方法

1.實驗室藥敏檢測：痰涂片檢查遵照文獻［2］的要求執行；痰培養均采用珠海貝索生物技術有限公司提供的酸性羅氏培養基，藥物敏感性測定采用比例法，檢測4種一線抗結核藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）。初步菌種篩選采用改良羅氏（L-J）、對硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼羅氏培養基（TCH），再將初步篩選的菌株在標準菌種參比下根據生長特性和生化反應最后定型。

2.質量控制（簡稱“質控”）：實驗室進行嚴格的室內質控，每批新的羅氏培養基和標準藥物都用標準結核分枝桿菌菌株檢測，并接受且通過了省參比實驗室的質控測試。

3.診斷標準：（1）單耐藥：對1種抗結核藥物耐藥；（2）多耐藥：對2種或2種以上抗結核藥物耐藥，同時對異煙肼和利福平耐藥者除外；（3）耐多藥：至少同時對異煙肼和利福平耐藥［3］。

三、統計學處理

采用SPSS 13.0統計分析軟件，耐藥率和耐藥構成比差異比較及耐藥的單因素分析用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、耐藥率

在167例結核分枝桿菌菌株中，耐1種或1種以上藥物56例，總耐藥率為33.5%。結核分枝桿菌耐藥率（34.9%），與牛結核分枝桿菌耐藥率（22.2%）相比，差異無統計學意義（χ2=1.158，P=0.282）；在167例結核分枝桿菌菌株中，耐多藥率達9.0%。結核分枝桿菌耐多藥率（10.1%）與牛結核分枝桿菌耐多藥率（0.0%）相比，差異無統計學意義（Fisher確切概率法，P=0.167）。不同菌型的耐藥情況見表1。

二、耐藥順位

在56例耐藥患者中，耐藥順位依次為耐S 35例（62.5%）、耐H 30例（53.6%）、耐R 21例（37.5%）、耐E 18例（32.1%），其中初治組耐藥順位依次為S、H、E、R；復治組為S、H、R、E。兩組耐藥患者對4種藥物的耐藥情況見表2。

三、耐藥種類

在56例耐藥患者中，耐1種或1種以上藥物者在兩組患者中的耐藥率見表3。經比較，兩組患者中耐1種或1種以上藥物者的耐藥率差異沒有統計學意義（χ2=1.615，P= 0.656）。

表1 167例不同菌型的耐藥情況

表2 兩組耐藥患者對4種藥物的耐藥情況

表3 耐1種或1種以上藥物者在兩組患者中的比例

四、耐藥的相關因素分析

經單因素分析，患者性別、初、復治類型（化療史）、年齡、戶籍、有無空洞、結核分枝桿菌分型等因素中，只有初、復治類型與耐藥之間差異有統計學意義。將患者性別、初、復治類型（化療史）、年齡、戶籍、有否空洞、結核分枝桿菌分型等因素作為自變量，是否耐藥作為因變量，進行非條件logistic回歸分析多因素分析，結果表明初、復治類型是耐藥的影響因素。影響患者耐藥的相關因素分析見表4，影響患者耐藥的多因素logistic回歸分析結果見表5。

表4 影響患者耐藥的相關因素分析

表5 影響患者耐藥的多因素logistic回歸分析結果

討 論

一、非結核分枝桿菌的比率較高

2012年蘇州市分離出的可疑耐藥患者菌株中，非結核分枝桿菌占14.4%，與文獻［1］中非結核分枝桿菌3.4%相比，相差較大，主要原因為納入患者的標準不同。全國耐藥性基線調查的研究對象為調查點的所有患者，本研究納入的患者為可疑耐藥患者（5類高危對象），較難治的患者中有一部分實際上是誤診為肺結核，故非結核分枝桿菌的比率較高。因為2012年之前蘇州市還沒有對可疑耐藥患者進行普遍篩查，預計1～2年后此比率會有所下降。

二、結核分枝桿菌和牛結核分枝桿菌的比率適中，耐藥率差異無統計學意義

本研究表明，牛結核分枝桿菌占10.8%，與王海艷等［4］提出的我國5%～10%患者是由牛結核分枝桿菌引起的結論基本吻合。結核分枝桿菌耐藥率與牛結核分枝桿菌相比，差異沒有統計學意義，這與米熱班·熱夏提等［5］的研究結果不同。

三、耐藥狀況較嚴重，S和H兩種藥的耐藥率排在前列

本研究耐多藥率達9.0%，高于全國結核病耐藥性基線調查報告［1］中的8.32%，主要原因也是納入患者標準不同所造成的。從耐藥順位上看，不管是初治還是復治，S和 H兩種藥的耐藥率都排在前列，這和孟凡亮等［6］的研究結果一致，可能與20世紀80年代中期以前，肺結核患者化療方案主要以S和H為主有關。

四、耐藥的影響因素

本次研究發現，在性別、初、復治類型（化療史）、年齡、戶籍、有否空洞、結核分枝桿菌分型等眾多因素中，只有初、復治類型與耐藥之間存在統計學聯系，復治患者比初治患者更易耐藥，這和車洋等［7］的研究結果一致。復治患者因既往有化療史，用藥時間長，而且難免有治療不規范等情況，更易產生耐藥。鑒于復治患者的耐藥可能性比較大，蘇州市已經把復治患者列入可疑耐藥者進行培養和藥敏試驗，以發現和治愈更多的耐多藥患者。當然，只有認真管理、徹底治愈初治患者，從源頭上減少其成為復治患者的可能，同時推廣應用新診斷技術，才能應對日益嚴峻的耐藥結核病的考驗。

［1］中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告（2007—2008年）.北京：人民衛生出版社，2010：24-30.

［2］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：2-24.

［3］中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［4］王海艷，劉中學，石新花，等.牛結核病的現狀與未來研究方向.檢驗檢疫科學，2007，17（3）：63-66.

［5］米熱班·熱夏提，胡昕，徐仰玲，等.新疆喀什地區214株結核分枝桿菌耐藥情況及菌型分析.中國防癆雜志，2012，34（8）：538-541.

［6］孟凡亮，劉慶福，李建之，等.泰安市結核病防治院2011年痰培養陽性肺結核就診患者的耐藥狀況分析.中國防癆雜志，2012，34（11）：736-739.

［7］車洋，于梅，平國華，等.浙江省寧波地區流動人口結核病耐藥現狀及影響因素研究.疾病監測，2012，27（6）：446-453.

2013-02-17）

（本文編輯：范永德）

215004蘇州市疾病預防控制中心結核病防制科