神經刺激儀引導下喙突旁入路連續臂叢神經阻滯用于前臂手術術后鎮痛效果觀察

馬鈞陽，楊綱華，鐘梅英，盧增停，葉燕紅

(廣東省中山市小欖人民醫院麻醉科，廣東 中山 528415)

近年來我科在神經刺激儀引導下行喙突旁入路連續臂叢神經阻滯應用于前臂手術麻醉及術后鎮痛，取得了良好的臨床效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2012年5月間ASA分級I－Ⅱ級，擇期行前臂手術的患者100例，年齡20－65歲。除外羅哌卡因過敏、穿刺部位皮膚破潰感染、嚴重心肺疾患、穿刺側上肢神經病變或電擊傷、慢性疼痛治療及藥物成癮史、無自控鎮痛泵使用能力者。

1.2 術后鎮痛方法：患者術前均未用藥，所有患者均在神經刺激器(德國貝朗，Braun)引導下行臂叢神經阻滯。

Ⅰ組患者接受喙突旁入路臂叢神經阻滯。患者取平臥位，上肢放于體測任意舒服的位置，確定肩胛骨喙突并在體表標記。從喙突體表標記向足側2cm，再向內側2cm，將此點作為穿刺點［1］。使用連續臂叢神經阻滯包中的穿刺針連接神經刺激器，電流強度為1mA，垂直于皮膚進針，當針尖刺入胸小肌和肩胛下肌時，患者有異感向肘以下傳導并出現前臂伸腕肌群、魚際肌顫搐，逐漸調小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當接近臂叢神經血管束，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導管妥善固定于皮膚并加以保護備用。

Ⅱ組患者接受肌間溝臂叢神經阻滯。患者取去枕仰臥位，頭偏向對側，患側上肢垂直放松平貼身旁，充分暴露頸部。令病人抬頭確定前、中斜角肌間隙。術者左手示指沿間隙下移，直至觸到鎖骨下動脈。示指下壓患者出現手臂麻木感，即可確定此處為肌間溝。再確定頸橫突或環狀軟骨作一連線，與肌間隙交點即為穿刺點［2］。使用連續臂叢神經阻滯包中的穿刺針連接神經刺激器，電流強度為1mA，垂直于皮膚進針，當針尖刺入肌間溝時，患者有異感向上臂及前臂傳導并出現肱二頭肌顫搐，逐漸調小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當接近臂叢干，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導管妥善固定于皮膚并加以保護備用。

術畢兩組患者均接電子自控鎮痛泵，藥物為0.15%鹽酸羅哌卡因100mL，背景輸注速度2mL/h，PCA量1mL，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標：評價和記錄術后0h、4h、8h、12h、16h、24h、36h、48h和60h患者的VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛)，記錄患者術后的脫管率。鎮痛結束4周后通過電話隨訪患者有無手術側肢體感覺、運動障礙。

1.4 統計分析：用SPSS12.0軟件包進行統計學分析。數據均以均數±標準差表示。一般資料用單項方差分析;VAS疼痛評分的比較，用多個獨立樣本非參數的Kruskal－Wallis H檢驗。

2 結果

2.1 一般資料：兩組患者的年齡、身高、體重、性別構成、手術時間、麻醉時間等一般資料比較差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

Ⅰ組：患者接受喙突旁入路臂叢神經阻滯;Ⅱ組：患者接受肌間溝臂叢神經阻滯。

2.2 鎮痛評分：Ⅰ組在術后8h、12h、16h、24h、36h的鎮痛評分均優于Ⅱ組(P＜0.05);鎮痛結束后拔除導管，所有患者上肢肌力均在3h以內完全恢復;鎮痛結束4周后電話隨訪，所有患者均未出現置管部位感染、血腫及手術側肢體感覺、運動障礙。鎮痛評分結果見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS疼痛評分的平均秩次

2.3 脫管率：Ⅱ組在術后24h、36h、48h的脫管率明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)，脫管情況見表3。

表3 兩組患者術后不同時段脫管率的平均秩次

3 討論

前臂的皮神經包括有前臂內側皮神經、前臂外側皮神經和前臂后側皮神經。前臂內側皮神經來自C8－T1，分布于前臂內側的前面和后面的皮膚;前臂外側皮神經來自C5－C8，分布于前臂前面外側皮膚;前臂后皮神經來自C5－C8，分布于前臂背側皮膚。

前臂手術需阻滯C5－8和T1神經根形成的臂叢的所有支［3］。

肌間溝入路臂叢阻滯容易阻斷臂叢的上干(C5－C6)、中干(C7)，卻對下干(C8－T1)阻滯不全從而導致肘部以下尤其是尺側手術時麻醉效果不佳［3］，且肌間溝入路進針深度較淺，置入導管深度小，加上術后頸部活動等因素會導致脫管率高及導管移位。

腋路臂叢阻滯水平位于臂叢的末端，適用于前臂和手部手術，然而肌皮神經在腋窩處已離開了臂叢神經血管束，Vester－Andersen等報道，腋路臂叢阻滯即使局麻藥量達到80mL仍不一定能將肌皮神經阻滯［4］，故麻醉效果受到影響，常需復合相應單支神經阻滯。雖然腋鞘可放入留置針或導管進行連續阻滯，但是腋窩部疏松結締組織較多，一旦感染可向前后交通的間隙擴散，引起嚴重并發癥。

臂叢神經出第1肋后，從喙突內側走向外下，于喙突內下方通過胸小肌深面，迂回繞腋動脈行于腋鞘，各神經位置較集中。于此處行臂叢阻滯可取得相對完善的效果。喙突旁入路臂叢神經阻滯可在神經束平面阻滯所有的神經［3］，成人臂叢距喙突最近處約2.25cm，進針深度平均3.8cm［1］，由于穿刺部位較深，進針時針體容易彎曲，誤入血管，進針角度過于偏內有可能導致氣胸［3］。神經刺激儀引導下可以使定位準確，如果輔助以超聲引導在避免氣胸并發癥方面應該更為有利。由于導管置入較深且術后局部活動度小，故而脫管及導管移位發生較少，同時對患者生活影響不大，從而提高患者滿意度。

低濃度的羅哌卡因可產生感覺運動分離作用，在術后鎮痛中使用有良好的鎮痛作用，不會造成患者手術側肢體麻木的感覺，停用連續阻滯后患者肌力恢復快，術后隨訪未見神經并發癥。

［1］ Michael F，Mulroy，韓建閣，等譯.區域麻醉圖解操作指南［M］.第3版.天津：天津科技出版公司，2005.111－125.

［2］ 李仲廉，鄭寶森，王子千，等.神經阻滯學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2001.169－172.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003.1054－1061.

［4］ Ronald D.Miller，曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學［M］.第6版.北京：北京大學醫學出版社，2006.1704－1710.