椎弓根內(nèi)固定兩種術(shù)式治療腰椎爆裂骨折效果探討

龍 波

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院濟(jì)慈分院骨科，四川 自貢 643020)

胸腰椎爆裂性骨折為脊柱椎體不能在瞬間內(nèi)吸收創(chuàng)傷能量所致，傷椎在創(chuàng)傷力量加載時(shí)，椎間的粘彈性髓核未能很好和快速地分散，這樣就導(dǎo)致了組織損傷及上終板或下終板的爆裂，同時(shí)椎體的骨小梁結(jié)構(gòu)也斷裂擠壓，椎體的能量升高而產(chǎn)生爆裂骨折，相鄰的椎間有時(shí)也被累及［1］，尤其是不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，其治療目的是骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎管容積，徹底減壓以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本文總結(jié)我院對(duì)于腰椎爆裂骨折的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并探討硫酸鈣骨水泥聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎段脊柱損傷中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月至2011年1月脊柱外科收治的腰椎爆裂性骨折患者70例，其中觀察組35例：男25例，女10例，年齡19－55歲，平均(35.5±3.7)歲，致傷原因：墜落傷17例，交通傷10例，擠壓傷8例;對(duì)照組35例：男26例，女9例，年齡20－58歲，平均(35.7±3.6)歲，致傷原因：墜落傷20例，交通傷9例，擠壓傷6例，兩組患者性別、年齡和致傷原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法：所有患者均在全麻下完成手術(shù)，使用的硫酸鈣骨水泥(美國(guó)Wright公司生產(chǎn))和椎弓根螺釘系統(tǒng)(山東威高公司)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中行C臂透視，以傷椎為中心行1.5－2.0倍傷椎后正中切口，暴露傷椎即周圍組織，首先進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定，對(duì)于存在明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀的患者，切開(kāi)癥狀較重的一側(cè)椎板和傷椎的椎弓根內(nèi)壁，行椎管擴(kuò)張減壓，對(duì)無(wú)需行椎管減壓的患者，通過(guò)穿刺針經(jīng)傷椎上下椎體椎弓根穿刺，在C臂定位后，傷側(cè)注入5mL硫酸鈣骨水泥，另一側(cè)注入4.0mL骨水泥，而對(duì)照組僅使用椎弓根固定，比較兩組患者術(shù)中術(shù)后情況以及術(shù)后椎體前緣高度比值、后凸Cobb角及復(fù)位丟失率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較：兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，同時(shí)術(shù)中出血亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后下床時(shí)間上，觀察組則顯著快于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后下床時(shí)間(d)112.3±11.1 449.5±31.3 21.8±1.5對(duì)照組 111.4±11.5 450.9±29.8 38.3±10.1 t 1.931 1.543 7.655觀察組P 0.157 0.196 0.011

2.2 兩組術(shù)后椎體前緣高度比值、后凸Cobb角及復(fù)位丟失率比較：術(shù)后觀察組患者椎體前緣高度比值顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，后凸Cobb角顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，而復(fù)位丟失率則顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后椎體前緣高度比值、后凸Cobb角及復(fù)位丟失率比較(±s)

表2 兩組術(shù)后椎體前緣高度比值、后凸Cobb角及復(fù)位丟失率比較(±s)

組別 術(shù)后椎體前緣高度比值(%)后凸Cobb角(度)復(fù)位丟失率(%)96.1±1.7 5.1±0.7 10.6±1.4對(duì)照組 91.1±1.3 6.9±0.9 14.1±2.3 t 6.801 11.993 25.637觀察組P 0.008 0.000 0.000

3 討論

脊柱損傷較常采用的術(shù)式是后路法，但后路椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后雖然在影像學(xué)上恢復(fù)了傷椎的高度，但是椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未能同時(shí)得到復(fù)位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，即“蛋殼樣”椎體［2］。手術(shù)目的是重建脊柱的穩(wěn)定，而不是減壓恢復(fù)神經(jīng)功能，所以均未行椎板切除及椎管減壓，對(duì)非常嚴(yán)重的椎體爆裂骨折尤其是后壁破碎，雙側(cè)椎弓根斷裂，會(huì)造成灌注困難和滲漏，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，防止硫酸鈣漏入椎管內(nèi)引起神經(jīng)癥狀［3］。單純采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和遲發(fā)性畸形的發(fā)生率較高，且術(shù)中在置入椎弓根螺釘時(shí)，因?yàn)樽倒鶅?nèi)壁緊鄰脊髓和馬尾，下壁有神經(jīng)根通過(guò)，如果內(nèi)傾角偏大，螺釘將有可能穿破椎弓根的內(nèi)壁或下壁可造成脊髓或神經(jīng)損傷，偏小可能穿出椎體外，造成固定失敗，嚴(yán)重者可傷及椎前重要組織結(jié)構(gòu)［4］，行后路撐開(kāi)復(fù)位后，其實(shí)并未恢復(fù)結(jié)構(gòu)上的完整性，也不具有負(fù)重能力，所以術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行植骨重建，以避免術(shù)后發(fā)生的塌陷［5］。本研究則使用硫酸鈣骨水泥聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定治療，并與單純使用椎弓根內(nèi)固定治療患者比較，治療后患者椎體前緣高度比值、后凸Cobb角及復(fù)位丟失率。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，硫酸鈣骨水泥可在缺損處快速硬化，局部形成微酸生物環(huán)境吸引破骨細(xì)胞吸收硫酸鈣，成骨細(xì)胞則吸附在硫酸鈣晶體上，利于血管和成骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，13周左右完全生物降解，新骨長(zhǎng)入。本組發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者椎體前緣高度比值顯著大于對(duì)照組，后凸Cobb角顯著小于對(duì)照組，而復(fù)位丟失率則顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后觀察組下床時(shí)間顯著快于對(duì)照組。硫酸鈣是一種生物相容性良好、安全有效的骨替代材料，植入體內(nèi)后可完全被生物降解，效果與自體骨相當(dāng)，在硬化過(guò)程中產(chǎn)熱少，局部溫度≤30℃.對(duì)周圍組織損傷小，隨著新骨的長(zhǎng)入以相應(yīng)的速率溶解吸收，可在6個(gè)月內(nèi)完全被新骨替代。治療上，注射硫酸鈣時(shí)傷椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)較上下椎弓根進(jìn)針點(diǎn)偏外，且與矢狀面成角加大，以避免連接棒安裝后遮擋傷椎椎弓根穿刺孔，對(duì)不能復(fù)位的塌陷終板可經(jīng)椎弓根用角度刮匙行椎體終板的撬撥復(fù)位，并且穿刺針不宜過(guò)深或過(guò)分靠近上終板。術(shù)后神經(jīng)功能障礙是手術(shù)最為嚴(yán)重且較難恢復(fù)的并發(fā)癥之一，有研究指出運(yùn)動(dòng)指數(shù)結(jié)合感覺(jué)、膀胱功能的變化更有利于評(píng)價(jià)伴神經(jīng)損傷的陳舊性胸腰椎骨折患者治療后的神經(jīng)功能，鑒于研究能力有限，本研究未對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行分析，是本研究的主要不足。

［1］ 趙東升，張丙磊，殷軍.經(jīng)傷椎椎弓根硫酸鈣人工骨椎體成形術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(2)：143－147.

［2］ 馬林，錢承美，陳成.后路椎弓根螺釘固定加經(jīng)椎弓根注射型硫酸鈣植骨治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.脊柱外科雜志，2009，7(6)：326－329.

［3］ 厲曉龍，王生介，劉偉峰.經(jīng)椎弓根固定結(jié)合硫酸鈣椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13(4)：369－371.

［4］ 陳東.AF系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14(11)：1292－1293.

［5］ 沈憶新，范志海，鄭祖根.注射型硫酸鈣椎體成形輔助椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(8)：620－622.