有創與無創序貫機械通氣治療肺結核并嚴重呼吸衰竭的臨床研究*

傅向東，張 婕，雷 琳，趙 琦

(廣東省深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518112)

肺結核病合并嚴重的呼吸衰竭等并發癥，死亡率較高，給患者的健康和生命安全帶來極大的威脅，無創序貫通氣治療是該病近年來新興的一種臨床治療方法，應用較為廣泛［1］，本研究對我院29例肺結核并發嚴重呼吸衰竭患者應用無創序貫機械通氣方法進行治療，取得了較為滿意的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有患者均確診為肺結核，符合呼吸衰竭診斷標準，且均合并兩種以上疾病，均經常規氧療、抗感染、抗結核、解痙、祛痰等基礎治療未取得良好療效，已排除嚴重低血壓、嚴重心律失常、嚴重腦血管病變等病癥;患者均表現出明顯的躁動不安，自主呼吸微弱，氣道有大量的分泌物，面部畸形等癥狀。無創組患者為我院2009年1月至2011年12月收治確診的29例肺結核并嚴重呼吸衰竭患者，其中男20例，女9例，年齡49－72歲，平均(58.93±7.34)歲;病程4.4－16.4年，平均(10.31±4.97)年;繼發性肺結核初治病例13例，繼發性肺結核復治并空洞病例15例，亞急性血行播散型肺結核1例。有創組24例患者為我院2009年1月至2011年12月就診的肺結核并嚴重呼吸衰竭患者，其中男16例，女8例，年齡51－71歲，平均(57.78±8.14)歲;病程3.9－17.5年，平均(9.78±5.04)年;繼發性肺結核初治病例11例，繼發性肺結核復治并空洞病例13例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程以及合并其他疾病等方面無顯著性差異P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：兩組患者的通氣治療均在抗結核、抗感染、解痙、祛痰等常規治療的基礎上進行。根據患者病情調整吸入氧濃度(FiO2)、同步間歇性強制通氣(即SIMV)的潮氣量、呼吸頻率以及壓力支持通氣(PSV)水平。當患者支氣管－肺部感染影有明顯的吸收，無明顯的融合斑片影，可視為肺部感染控制窗出現［2］。

無創組運用無創序貫機械通氣治療：肺部感染控制窗出現后，拔出氣管內的導管，改為經鼻面罩的雙水平通氣。患者采用半臥位，用三角頭帶將面罩固定在患者面部，松緊適度。根據患者的呼吸情況對PSV水平和FiO2進行調節，直到呼吸頻率低于28次/min，動脈的血氧分壓(即PaO2)為65－90mmHg，動脈的二氧化碳分壓(即PaCO2)為45－60mmHg。并加用3－5cmH2O呼氣末正壓，來減少由于存在內源性的呼氣末正壓所導致的吸氣功能損耗增加。根據患者的病情好轉情況，逐步降低PSV的水平，直到患者可以穩定自主的呼吸［3］。

有創組運用有創機械通氣治療：肺部感染控制窗出現后運用行經氣管內插管的有創機械通氣方法進行治療，先逐步將SIMV的頻率降低到5次/分，再將PSV的水平降低到5－7cmH2O，該數據要穩定4h，方可脫機拔管。

1.3 評價標準：觀察患者呼吸、咳嗽以及咳痰等主觀癥狀，以及各項生命體征、脫機情況等客觀指標，判定療效。其中，治療4h后氣促得到改善，輔助呼吸肌運動有減低，呼吸頻率趨于正常視為有效，否則則為無效。

1.4 統計學方法：應用統計學軟件SPSS 13.0進行計算處理。計量資料比較采用兩樣本t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。

2 結果

根據研究數據可知，無創組總機械通氣時間明顯少于有創組(P＜0.01)，3－5d后成功脫機病例比例也顯著高于有創組(P＜0.05)，治療4h后有效率為72.41%，顯著高于有創組37.50%的有效率，具體數據見表1。

表1 兩組患者各項數據比較 n(%)

3 討論

肺結核多為干酪病變、空洞及結核病變的纖維化，既會破壞肺泡和血管，導致肺部換氣功能的障礙，也會改變各級支氣管的解剖結構，導致肺部通氣功能的障礙。肺結核發作時，引起機體的高度消耗，全身骨骼肌的營養不良，極易造成呼吸肌的疲勞，肺泡腔發生炎性實變，氣道的阻力增加，往往會誘發嚴重的呼吸衰竭［4］。

肺結核并發嚴重呼吸衰竭的常規治療手段是使用機械通氣，建立與管理人工氣道，從而有效的引流痰液，迅速的控制支氣管－肺部的感染，也分擔部分的通氣負荷，使呼吸肌得到休息。有創機械通氣是一種常見的機械通氣方法。近年以來，隨著醫學技術的不斷加強，呼吸機的性能也得到不斷的優化，無創序貫機械通氣治療方法得到廣泛的應用。無創序貫通氣法多為經鼻面罩的雙水平通氣，是呼吸衰竭的一種高效治療方法。該方法以PSV模式提供較高的吸氣正壓，當患者呼氣時又可自動調到較低的呼氣正壓，符合患者對通氣壓力與呼吸形式的需求，幫助患者克服氣道的阻力，增加其肺泡的通氣，促進CO2排出，并改善氣體在患者肺內的分布，促進肺泡中的氧向血液中彌散，減少了無效的腔氣量，增加肺部氧合。

本研究對29例肺結核并嚴重呼吸衰竭患者采用無創序貫機械通氣方法進行治療，通過與24例有創機械通氣方法治療的對比研究發現，無創組患者平均機械通氣時間顯著短于有創組，4h后治療有效率顯著高于有創組，3－5天成功脫機率顯著高于有創組，均P＜0.05。由此可見，無創序貫機械通氣方法治療肺結核并嚴重呼吸衰竭治療效果顯著，值得在該病的臨床治療中推廣應用。

［1］ 周榮興，任前貴.62例慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭經鼻插管機械通氣治療體會［J］.中國呼吸系統疾病實用醫技雜志，2010，22(6)：477.

［2］ 孫倩，周秋偉，楊紅秀.序貫性機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病重度呼吸衰竭［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(29)：37－40.

［3］ 裴國獻，鄧平平，任高洪.有創與無創性機械通氣治療慢性呼吸衰竭臨床觀察與護理［J］.青島醫藥雜志，2009，4(2)：89－95.

［4］ 叢云海，王世坤，史宗新，等.經鼻面罩BIPAP呼吸支持在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤機中的作用［J］.中國呼吸系統疾病雜志，2010，48(11)：21－22.