借鑒“湛江模式”，對經(jīng)營大病保險工作的初步思考

陸海燕

（新華人壽保險股份有限公司江蘇分公司，江蘇南京210000）

一、借鑒“湛江模式”經(jīng)驗，深化經(jīng)營管理，向風險管理要效益

當前，各保險公司控制健康險理賠風險的手段只是在理賠環(huán)節(jié)審核相關的報銷憑證，而缺乏有效影響和控制就醫(yī)費用發(fā)生率和支出水平的手段，客戶和保險公司是利益完全對立的兩個博弈主體，很難實現(xiàn)共贏的長期合作，客戶流失率很高。

為提高健康險的承保效益，同時又能穩(wěn)定住大客戶的合作關系，保險公司應該通過實施有效的風險管理手段控制醫(yī)療費用支出水平，一方面為創(chuàng)造承保利潤，另一方面為客戶節(jié)約保險成本。“湛江模式”為保險公司提供了一個很好的學習樣板，保險公司建立某種機制，介入到醫(yī)療機構和參保人就醫(yī)行為的管理當中，在保證參保人醫(yī)療需要的基礎上合理控制支出，實現(xiàn)多贏的合作模式，使保險公司與客戶形成利益共同體，就能有效提高合作的可持續(xù)性并提高經(jīng)營效益。

二、復制推廣“湛江模式”，開拓新的業(yè)務領域

（一）有利條件

1.可借鑒現(xiàn)有的成功模式。人保健湛江中支在幾年的實踐中已經(jīng)摸索出來一條政府、醫(yī)院、參保人和商業(yè)保險公司都能獲益的路子，成就了“湛江模式”。對于整個保險行業(yè)來講，“湛江模式”具有重要的借鑒意義，其經(jīng)營模式、管理方法可以指導保險公司在參與類似項目的過程中可以少走彎路。

2.可獲得政府方面的支持。中央充分肯定“湛江模式”在轉變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務提供方式等方面的價值和意義，無疑會引導社會各界更加注重從制度、機制層面研究保險業(yè)在服務新醫(yī)改中的積極作用，為“湛江模式”的推廣爭取更大的政策支持。另外，“政府主導”可以在相當大的程度上化解醫(yī)院阻力。

3.正面輿論引導。2009 年中央電視臺播出了“湛江模式”的介紹，掀起了各界對“湛江模式”學習和研究的熱潮；2010 年12 月揭曉的“2010 年中國保險十大新聞”評選中，人保健“湛江模式”作為保險業(yè)服務國家醫(yī)療保障體系建設的典型樣本，入選十大新聞第一項——“保險業(yè)多種模式參與社保體系建設獲重要進展”。正向的輿論可以使得這項惠民政策深入人心，更容易得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

4.參與主體激勵相容。黨委政府主導、社保部門、商業(yè)保險公司、醫(yī)保定點醫(yī)院、參保人（“1+4”）之間實現(xiàn)了結構優(yōu)化和系統(tǒng)升級，從而達到了多方共贏。“湛江模式”的成功運作使得參保群眾的保障程度和參保意愿大大提高、社會醫(yī)療資源得到充分利用、政府和社保部門實現(xiàn)了低財政投入，真正做到了政企分離，并構筑起了參保人、政府、醫(yī)療機構和保險公司四方共贏的合作機制，這種成功實踐的啟示效應將會為日后的成功推廣起到不可估量的作用。

（二）困難與挑戰(zhàn)

1.準入門檻高，獲取政府支持的難度大。“湛江模式”的成功關鍵之一就是湛江政府強有力的主導和協(xié)調，人保健能深度參與到政府決策共同構建多方共贏的合作機制。人保健已經(jīng)在這個模式中積累了豐富的運作經(jīng)驗，并且在全國25 個省份與當?shù)卣_展了不同程度的合作，政府的對人保健的認可和媒體輿論的導向會使得其他保險公司在參與醫(yī)保改革歷程中遇到諸多的阻力，需要的時間可能更長、投入更大。

2.保險費率測算壓力很大。保險費率的定制需要經(jīng)過事先對歷史數(shù)據(jù)進行周密測算，而醫(yī)保改革這類關系民生的項目，更容不得半點馬虎，費率定高了不符合國情，費率定低了保險公司難以承受。“湛江模式”則是人保健在精細分析了數(shù)年來湛江的醫(yī)療費用支出的基礎上，結合當?shù)鼐用窦彝ソ?jīng)濟支出水平，才較為合理地制定了保費和保障標準。

3.前期投入資源多，人才問題更為突出。醫(yī)保改革事關國計民生和建設和諧社會的大事。而健康保險業(yè)務具有風險大、賠付率高、專業(yè)技術性強等特點，商業(yè)保險公司必須投入更多的資源。專業(yè)的信息化硬件設施、服務團隊和經(jīng)營管理能力，決定著商業(yè)保險公司參與醫(yī)保改革的成敗。“湛江模式”所實現(xiàn)的參保群眾既可以就近選擇定點醫(yī)院看病就醫(yī)，又可根據(jù)需要在全省范圍內不同級別定點醫(yī)院之間實現(xiàn)異地和雙向轉診，患有疑難病癥的參保群眾還可通過人保健的全國性合作醫(yī)療服務網(wǎng)絡，享受診療綠色通道和異地轉診等專業(yè)服務，可見其投入的資源和專業(yè)性強大。此外，深度參與監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為需要大量的醫(yī)生、護士等專業(yè)型人才。這一系列的資源投入都需要高額的資金來進行支撐，同時也對項目的實施中“專業(yè)性”提出了更高的標準和要求。

4.管理難度大。醫(yī)院已經(jīng)習慣了長久以來一家獨大的經(jīng)營模式，商業(yè)保險公司想要對其醫(yī)療行為進行監(jiān)管，需要政府部門的強力支持和長時間的溝通磨合；而且針對過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、住院掛床等不良現(xiàn)象的處罰體系也需要慢慢深入建立。另外對于保險機構來講，如何更有效地參與到社會基本醫(yī)療保障的管理中，是與社保合作能否成功的最重要的因素。健康保險業(yè)務尤其是社保補充、基本醫(yī)療經(jīng)辦類業(yè)務、健康管理服務等業(yè)務，屬于專業(yè)化程度高、經(jīng)營風險大、社會敏感性強的特殊領域，政府和民眾都特別關注。所以說，保險公司如何有效進行管理勢必是一個有難度的課題。