應用Orvil吻合器行腹腔鏡胃癌根治術的手術配合

傅 雙，王巧桂

腹腔鏡胃癌根治術具有術中出血少、術后疼痛輕、住院時間短、腹壁瘢痕小以及對機體免疫功能影響小等優點，在國內外逐步開展。以往腹腔鏡下胃癌根治術另開小切口在腹壁外行食管空腸吻合。2011年1月—2011年7月我院為7例胃癌病人行腹腔鏡胃癌根治術，術中使用Orvil吻合器（經口腔放置底釘座的吻合器裝置），取得滿意效果。現將手術配合報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病人7例，其中男6例，女1例；年齡40歲～65歲，行根治性全胃切除6例，近端胃大部切除1例。

1．2 手術方法 以根治性全胃切除術為例，于臍下方刺入氣腹針，置入Trocar，探查腹腔，確定腫瘤位置。進腹后提起橫結腸，沿結腸分離胃結腸韌帶，游離橫結腸系膜前葉，游離胰腺被膜直至胰腺上緣，清掃6組淋巴結。打開肝十二指腸韌帶被膜，裸化肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈，清掃12組淋巴結，根部切斷胃右動脈。將胃向左上方牽拉，顯露腹腔動脈干、脾動脈近端及胃左動靜脈，清掃7，8，9組淋巴結。沿肝下方清掃小網膜至賁門右側，向下裸化食管下段及胃小彎側，充分游離十二指腸。距幽門2cm處用腔鏡閉合器切斷十二指腸。暴露賁門，切斷迷走神經，在距賁門3cm處腔鏡閉合器切斷食管，移除標本。將胃管拔出，經口腔放置Orvil吻合器底釘座，經食管殘端戳孔引出。提起橫結腸，在距屈氏韌帶20cm處切斷空腸及其系膜。關閉氣腹，取左側經腹直肌切口約5cm，放置切口保護器，取出全胃標本。拖出切斷空腸腸袢，將已切斷空腸近端與其遠端行端側吻合，形成Y形橋襻。空腸系膜裂孔縫合關閉。后行食管空腸Rou－en－Y吻合術。經空腸切開處放置吻合器桿身，腔鏡下與底釘座對接，行食管空腸吻合。吻合口周圍間斷加強2針，膈肌懸吊2針，檢查吻合口通暢，無張力，放置鼻腸管。切割閉合器關閉空腸盲袢。沖洗術野，檢查無出血后，放置引流，逐層關腹。

1．3 結果 7例手術均獲成功，手術時間（235±24）min，術中出血（90±17）mL，住院時間14d～17d，平均15．5d。術后均無吻合口瘺、切口感染、出血等并發癥。

2 護理配合

2．1 術前準備 術前1d訪視病人，了解病人基本情況，交代禁食、禁飲的重要性，講解手術前的注意事項。安慰病人，緩解病人恐懼心理。手術當日留置胃管，術前半小時使用抗生素。準備腔鏡系統、沖洗泵、吸引器、超聲刀、高頻電刀、腔鏡器械、腔鏡切割閉合器、Orvil吻合器。腔鏡器械、氣腹管、光源線、電凝線、超聲刀線使用低溫等離子消毒滅菌。選擇寬敞、明亮的手術間，調節適宜的溫度（22℃～25℃）。腔鏡系統放于床頭位置，超聲刀、電刀吸引器等放于床右側。

2．2 術中護理

2．2．1 巡回護士配合 術前核對病人，建立靜脈通路，協助麻醉醫生麻醉，將電刀負極板貼于病人大腿上段，導尿。病人仰臥，臀部墊軟枕防止壓瘡，將手術床的兩個腿板分開40°～45°，用綁腿帶將病人的腿固定于腿板上，左手放于托手架上，外展小于90°，以免損傷臂叢神經，右手用中單包裹于體側。與器械護士清點器械、紗布、縫針、腔鏡用帶鉛絲小紗布。連接好攝像系統、超聲刀、電刀、吸引器等，調節好氣腹壓力，壓力維持在12 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～14mmHg。術中密切觀察手術進展、病人的生命體征，尤其是二氧化氮分壓的變化，因為手術時間較長，且都在氣腹下操作，應注意防止病人發生酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭。臺上醫生用腔鏡閉合器閉合食管前將胃管拔出，食管閉合后由巡回護士經口腔放置Orvil吻合器底釘座。從口腔放置Orvil吻合器的軟管時先要吸凈痰液，防止誤吸，取下牙墊，放掉氣管套管的氣囊，碘伏消毒口腔，注意無菌操作，巡回護士在放置時動作輕柔緩慢，可請麻醉醫師協助用視頻喉鏡直視下放置或用梨狀隱窩壓閉法放置［1］，放置方法同插胃管。放置時與臺上醫生協調一致，臺上引出時，底釘座光滑面朝向咽后壁，吻合后腹腔沖洗防止感染。底釘座的中心桿與軟管相連，將底釘座的軟管通過口腔緩慢送至食管殘端。臺上醫生用超聲刀在食管閉合的殘端開一小口將底釘座連接的軟管引出。食管空腸吻合后經鼻腔插鼻腸管，作為術后胃腸營養，妥善固定。關腹前與器械護士清點物品。

2．2．2 器械護士配合 術前熟悉手術步驟，檢查器械準備情況。手術當日提前20min上臺，檢查腔鏡器械的完整性，將各種用物按順序擺好，與巡回護士清點物品。術中靈活主動地傳遞所需手術器械。建立氣腹時，遞11號刀片，氣腹針穿刺確認進入腹腔后連接二氧化碳（CO2）氣腹管。分別置入10mm Trocar 3個，5mm Trocar 2個，備好鎖扣夾、鈦夾。行食管空腸吻合時，Orvil底釘座引導的胃管從食管殘端引出時遞0．25%的醋酸氯己定紗布擦拭，防止污染術野。吻合完成后，檢查吻合圈是否完整。術中及時清理超聲刀及電凝鉤上的焦痂，每隔15 min將超聲刀放入無菌鹽水中激發超聲刀清洗，激發時刀頭打開，勿碰到金屬容器壁。關腹前與巡回護士清點器械、紗布、縫針，防止物品遺留體腔。胃癌手術要注意無瘤原則，由于切口小、標本大的特點，器械護士要及時將切口保護器遞給醫生，防止切口種植。食管空腸吻合好后用38℃溫純化水沖洗腹腔，因純化水的低滲作用可使腹腔內可能殘留的腫瘤細胞吸水膨脹、破裂壞死、失去活性，避免腫瘤細胞在腹腔種植生長。

3 討論

近年來，腹腔鏡外科發展迅猛，已廣泛應用于普外科系統各種手術［2］。腹腔鏡胃癌根治術是近年來胃癌微創治療發展較快的一項新技術，腹腔鏡手術具有放大、深部易操作、能全面探查腹腔的優勢。由于腹腔鏡胃癌根治術難度大、操作精細，要求護士有高度的責任心和嫻熟的腹腔鏡手術配合技能。因此，器械護士和巡回護士必須熟悉手術步驟和各種器械的性能，才能確保手術的成功。腹腔鏡胃癌根治術中的難點在于Orvil吻合器的使用。既往的傳統吻合器是為開腹手術而設計的，在腹腔鏡下無法進行食管空腸吻合。采用Orvil系統由巡回護士經口腔置入吻合器底頂座，而不是開腹采用食管荷包放置吻合器底頂座，簡化底頂座置入的過程并縮短手術時間，是一項簡單、安全、有效的腹腔鏡食管空腸吻合技術。腹腔鏡手術器械較多，要求護士有高度的責任心和嫻熟的腹腔鏡手術配合技能，熟悉各種器械的構造、拆卸、安裝、性能及用途，術中密切注意器械的完整性，防止小零件遺失體內。腔鏡系統安排專人管理，固定配合。術中止血使用的小紗布采用自制的含鉛絲的小紗布，3cm×7 cm，可在X線下顯影，使用更安全可靠，護士應嚴格執行清點制度，防止遺留體腔。

4 小結

使用Orvil吻合器可使手術過程更簡易、安全，不易污染，病人術后恢復較快［3］。嫻熟的手術配合使腔鏡手術過程更流暢，提高了手術的成功率。

［1］ 賈夢醒，劉進．全身麻醉后梨狀隱窩壓閉法置入胃管的臨床研究［J］．長沙醫學院學報，2009，23（1）：61．

［2］ 鄭民華，馬君俊．腹腔鏡在胃腸道手術中的應用現狀與展望［J］．中國實用外科雜志，2005，25（10）：577－579．

［3］ 黃建平，劉崗，王菊鳳，等．應用新型吻合器的腹腔鏡賁門癌切除［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：36－37．