FAEV方案治療高危耐藥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人的護(hù)理

張 箭

高危型耐藥性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic tumor，GTT）的處理一直是臨床難點(diǎn)問(wèn)題，也是造成GTT病人死亡的主要原因。氟尿苷（FUDR）＋放線菌素D（ActD）＋足葉乙甙（VP16）＋長(zhǎng)春新堿（VCR）方案（簡(jiǎn)稱FAEV方案）是我院首創(chuàng)的新型方案，對(duì)于高危型耐藥性GTT病人的治療有滿意的療效。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年10月—2010年10月我院收治且使用過(guò)FAEV方案的高危型耐藥性GTT病人36例，年齡21歲～60歲，平均年齡35歲。24例已生育，12例未生育。改用FAEV方案時(shí)按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000分期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ期4例，Ⅲ期3 2例；評(píng)分7分～1 8分，中位數(shù)為1 1分。病人開(kāi)始改用FAEV方案時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－h(huán)CG）為12．3U／L～11732．3U／L，中位數(shù)為1 122．9U／L。

1．2 治療方法 36例病人均給予FAEV方案化療，每個(gè)療程連續(xù)化療5d，療程間隔為21d。具體方案：FUDR 800mg／m2＋5%葡萄糖500mL，每日1次，8h勻速靜脈輸注；ActD 200μg／m2＋5%葡萄糖200mL，每日1次，靜脈輸注；VP16 100mg／m2＋生理鹽水300mL，每日1次，靜脈輸注；VCR 2mg＋生理鹽水30 mL，每個(gè)療程第1天給藥1次，靜脈注射。病人出現(xiàn)Ⅲ度或Ⅲ度以上骨髓抑制時(shí)，即予粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）150μg／d～300μg／d皮下注射，直至白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)兩次≥10×109／L。病人血清β－h(huán)CG轉(zhuǎn)為正常后，均予鞏固化療2個(gè)～4個(gè)療程。

2 結(jié)果

24例（66．7%）病人使用FAEV方案后治愈，達(dá)到血清βhCG正常的療程數(shù)為2個(gè)～5個(gè)療程，共治療5個(gè)～9個(gè)療程。對(duì)FAEV方案耐藥12例（33．3%）。其中1例病人采用FAEV方案后血清β－h(huán)CG達(dá)到正常，鞏固化療后隨診，停藥8個(gè)月后復(fù)發(fā)，因難以耐受化療而放棄治療。7例改用足葉乙甙＋甲氨蝶呤＋放線菌素D／足葉乙甙＋順鉑（EMA／EP）方案后獲得緩解；1例改用手術(shù)（肺葉切除）加放療后緩解；3例換用多種方案均呈耐藥，總療程分別達(dá)28個(gè)、35個(gè)、62個(gè)，病情惡化，放棄治療。本組病例接受FAEV方案的總療程數(shù)為198個(gè)。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 低危型非耐藥性GTT病人預(yù)后良好，治愈率可高達(dá)95%以上，而高危型耐藥性GTT病人的治愈率則僅為60%～70%［1］。故高危型耐藥性GTT病人往往表現(xiàn)為不同程度的憂郁、焦慮、悲觀、失望。本組病人此前均經(jīng)歷過(guò)化療失敗，多數(shù)病人有多種化療方案失敗史，對(duì)于進(jìn)一步的治療缺乏信心。FEAV方案為我院新創(chuàng)制的方案，系國(guó)內(nèi)外首次報(bào)道，雖已取得良好療效且在國(guó)際知名雜志發(fā)表相關(guān)文章，但病人對(duì)其仍較為陌生，缺乏信心。針對(duì)病人這一心理，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)宣教工作，除講解有關(guān)背景資料外，尤其注重以治療中取得療效的實(shí)例鼓勵(lì)病人。針對(duì)病人的具體情況，通過(guò)與家屬的積極溝通，取得家庭成員的支持，為病人的治療創(chuàng)造了良好的心理支持環(huán)境。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理和家庭支持，病人的心理狀態(tài)有了明顯的改善。

3．2 骨髓抑制的護(hù)理 與其他治療GTT的化療方案相比，F(xiàn)AEV骨髓抑制較為嚴(yán)重，尤其是對(duì)粒系和巨系的抑制較為突出。本組36例病人共接受FAEV方案化療198個(gè)療程，115個(gè)療程（58．1%）因停化療后出現(xiàn)Ⅲ度或Ⅲ度以上粒細(xì)胞減少而需使用G－CSF，其中31個(gè)療程（15．7%）出現(xiàn)Ⅳ度粒細(xì)胞減少。112個(gè)療程（56．6%）停化療后出現(xiàn)不同程度的血小板減少，7個(gè)療程（3．5%）出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少，6個(gè)療程（3．0%）出現(xiàn)Ⅳ度血小板減少。針對(duì)以上情況，病人應(yīng)每隔2d進(jìn)行血常規(guī)檢查1次，當(dāng)白細(xì)胞＜4×109／L，血小板計(jì)數(shù)下降至100×109／L時(shí)，應(yīng)停止化療，予以保護(hù)性隔離。本組病人在使用FAEV方案時(shí)，由于病人已經(jīng)過(guò)多療程化療，骨髓增生能力低下，使用G－CSF的病人較多；另一方面，因?yàn)榇参痪o張，很多病人需在院外使用G－CSF。為保證醫(yī)療安全，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了相關(guān)知識(shí)的健康教育，杜絕了G－CSF使用不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。在護(hù)理措施方面，采取了預(yù)防并發(fā)癥的措施：①病房勤通風(fēng)，保持空氣清新，謝絕探望，嚴(yán)格無(wú)菌操作；②病房每日1次紫外線空氣消毒，用浸有苯扎氯銨的刷子濕式掃床，地面和墻壁用1∶400消毒靈消毒；③做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，勤翻身，防止壓瘡；④密切注意有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑及陰道出血，保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶［2］。

3．3 胃腸道反應(yīng)及護(hù)理 FUDR是氟尿嘧啶的脫氧核糖核苷衍生物，在等摩爾劑量下，F(xiàn)UDR比氟尿嘧啶有更好的抗腫瘤活性，且毒性較輕［3］。將含F(xiàn)UDR的單藥聯(lián)合方案應(yīng)用于GTT的治療結(jié)果表明，含F(xiàn)UDR的化療方案骨髓抑制重于含氟尿嘧啶的化療方案，而胃腸道副反應(yīng)（尤其是腹瀉）則較輕。護(hù)理方面，除密切觀察及早發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥外，還采取了下列措施以改善反應(yīng)癥狀：①合理飲食，鼓勵(lì)病人少食多餐，進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高維生素和低脂肪食物；②合理使用鎮(zhèn)吐劑，可選甲氧氯普胺針20mg肌肉注射或樞丹8mg靜脈注射，均在化療前15min給藥；③嘔吐嚴(yán)重者，可用維生素B60．1g于內(nèi)關(guān)穴位注射，注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)傾倒嘔吐物，并協(xié)助漱口；④腹瀉病人要注意大便次數(shù)及性質(zhì)，與偽膜性腸炎鑒別。本組病例共進(jìn)行了198個(gè)療程FAEV方案化療，其中5個(gè)療程（2．5%）出現(xiàn)嚴(yán)重的菌群失調(diào)性腹瀉。經(jīng)過(guò)積極治療、護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)。

3．4 口腔潰瘍的預(yù)防和護(hù)理 口腔黏膜潰瘍是抗代謝藥物的主要并發(fā)癥之一，本組病例出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜潰瘍的為6個(gè)療程（3．0%），和文獻(xiàn)報(bào)道相近［4］。護(hù)理措施：①化療期間每天檢查口腔衛(wèi)生狀況，進(jìn)行口腔護(hù)理預(yù)防口腔炎；②囑病人多飲水，以減輕藥物對(duì)黏膜的毒性刺激，并促使代謝產(chǎn)物從腎臟排泄；③保持口腔清潔，進(jìn)食前后30min用0．2%的呋喃西林溶液漱口，睡前用軟毛牙刷清潔口腔；④出現(xiàn)口腔炎后不再使用牙刷，代之以棉簽輕輕擦洗，每次清潔口腔后，用碘甘油或制霉菌素甘油涂于患處，防止真菌感染；⑤因口腔疼痛影響進(jìn)食與睡眠者，可選用局部麻醉藥含漱止痛，或給予全身止痛劑，在飯前或睡前使用［5］。

4 小結(jié)

截止2011年10月，全部病人隨診時(shí)間為12個(gè)月～62個(gè)月。24例以FAEV方案獲得治愈的病人無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)，其中9例為未生育病人，4例在治療后曾獲得妊娠（2例足月順產(chǎn)，2例人工流產(chǎn)），5例尚未解除避孕。7例改用EMA／EP方案后獲得緩解的病人和1例改用手術(shù)（肺葉切除）加放療后緩解的病人目前仍在隨診中。4例放棄治療的病人失訪。FAEV方案為高危型耐藥性GTT病人的治療提供了有效的新方法，治療過(guò)程中除應(yīng)用常規(guī)護(hù)理技術(shù)外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理及副反應(yīng)護(hù)理。

［1］ Lurain J．Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease［J］．Expert Opin Pharmacother，2003，4：2005－2017．

［2］ 洪凌，章鳴．滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人化療的護(hù)理50例［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：232．

［3］ Wan X，Xiang Y，Yang XY，et al．Floxuridine－containing regimens in the treatment of gestational trophoblastic tumor［J］．J Reprod Med，2004，49：453－456．

［4］ 萬(wàn)希潤(rùn)，楊秀玉，向陽(yáng)，等．氟尿嘧啶脫氧核苷單藥聯(lián)合方案治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的療效［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25：410－413．

［5］ 崔玉偉．5－Fu持續(xù)化療致口腔潰瘍的臨床觀察及護(hù)理［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（2）：42．