40例風(fēng)濕免疫性疾病病人皮膚潰瘍的護(hù)理

胡愛(ài)玲，劉 媛

風(fēng)濕免疫性疾病是一類(lèi)侵犯多系統(tǒng)和多臟器的自身免疫病，可導(dǎo)致各種組織和器官的損傷。皮膚含有豐富的結(jié)締組織和血管，是重要的靶器官，病人會(huì)出現(xiàn)皮膚血管炎的表現(xiàn)，皮膚損害的程度與受累血管的大小一致，以皮膚淺層、中層的小靜脈受損為主，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)真皮深層或皮下脂肪層中等或較大靜脈的血管炎癥，臨床表現(xiàn)有皮疹、紅斑、網(wǎng)狀青斑、斑丘疹、壞死、糜爛、潰瘍或萎縮等［1］。一旦病人的皮膚出現(xiàn)壞死、糜爛、潰瘍時(shí)，往往傷口難以愈合，疾病治療過(guò)程中超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗感染、抗過(guò)敏和抑制免疫反應(yīng)等多種藥理作用，阻礙病人傷口的愈合過(guò)程［2］，因此，傷口護(hù)理極其困難。現(xiàn)將我院40例風(fēng)濕免疫性疾病病人不同部位的皮膚潰瘍傷口護(hù)理過(guò)程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例病人中，男17例，女23例；年齡（41.23±12.21）歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，痛風(fēng)7例，白塞氏病7例，皮肌炎5例，血管炎5例，干燥綜合征3例；一半病人有多個(gè)傷口，傷口面積大小不等，最小面積6cm2，最大面積達(dá)600cm2。

1.2 護(hù)理

1.2.1 整體性評(píng)估 病人出現(xiàn)皮膚潰瘍時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行全身狀況和傷口局部評(píng)估，同時(shí)還要評(píng)估影響病人傷口愈合的全身因素與局部因素，而不是只著眼于傷口。影響傷口愈合的全身因素包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)、潛在或伴發(fā)疾病、肥胖、放療、用藥情況、心理狀態(tài)等；影響傷口愈合的局部因素包括傷口的位置、傷口大小、傷口結(jié)痂、壞死組織量、傷口基底滲液量、傷口及周?chē)つw受摩擦、牽拉及壓迫情況等。從整體評(píng)估中找到影響傷口愈合的因素，制定針對(duì)性的傷口護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施相應(yīng)的措施，排除影響傷口愈合的因素。

1.2.2 傷口護(hù)理

1.2.2.1 炎癥期 傷口一般呈現(xiàn)黃色或黑色，有較多壞死組織，滲液較少，部分傷口有焦痂覆蓋，沒(méi)有滲液或痂下有部分膿液滲出。此期傷口護(hù)理的主要目的是清除壞死組織。使用含水量較多的敷料，如水凝膠、德濕威、水膠體敷料等，給傷口補(bǔ)充水分，軟化焦痂，壞死組織松動(dòng)時(shí)，可行保守性外科清創(chuàng)，清掉浮動(dòng)的壞死組織。傷口有感染時(shí)，要進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)，同時(shí)，可考慮使用銀離子敷料以控制傷口感染。

1.2.2.2 增生期 經(jīng)過(guò)炎癥期的處理，傷口基底會(huì)有部分肉芽組織生長(zhǎng)，傷口逐漸呈現(xiàn)紅色，此時(shí)傷口的滲液開(kāi)始增多，為促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和避免過(guò)多滲液浸漬傷口周?chē)钠つw，此期傷口護(hù)理的主要目的是保持傷口滲液平衡。使用吸收性好的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫類(lèi)敷料、水性纖維敷料等，以吸收傷口內(nèi)過(guò)多的滲液，保持傷口一定的濕度，促進(jìn)傷口愈合［3］。

1.2.2.3 成熟期 傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)壞死組織，滲液開(kāi)始減少，傷口周邊的上皮開(kāi)始形成時(shí)，就進(jìn)入了成熟期。此期傷口護(hù)理的主要目的是保護(hù)傷口周邊的新生上皮。根據(jù)傷口滲液情況，可使用水膠體或泡沫類(lèi)敷料等，以促進(jìn)上皮化。

1.2.3 心理護(hù)理 心理狀態(tài)是影響傷口愈合的全身因素之一。研究表明，那些幾乎沒(méi)有任何壓力和焦慮表現(xiàn)的人，其傷口愈合速度是有焦慮表現(xiàn)的人的2倍多［4］。風(fēng)濕免疫性疾病病人大多數(shù)需要終身服藥，出現(xiàn)皮膚潰瘍時(shí)，則顯得更加焦慮。因此，在傷口護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o病人減壓，如讓病人換藥時(shí)講一講自己的苦惱，以排解不良情緒，從而促進(jìn)病人傷口愈合。

2 結(jié)果

40例病人在治療過(guò)程中均使用劑量不等的糖皮質(zhì)激素治療，除1例皮肌炎和1例血管炎病人因病情惡化自動(dòng)出院外，其余38例病人傷口均愈合。

3 討論

3.1 風(fēng)濕免疫性疾病病人皮膚損害及傷口特點(diǎn) 痛風(fēng)病人的皮膚損害通常位于關(guān)節(jié)及其周?chē)躁P(guān)節(jié)為中心破潰后，會(huì)有較多白色黏性的痛風(fēng)結(jié)石由傷口不斷排出，直到病人的血尿酸恢復(fù)到接近正常水平時(shí)才吸收。白塞氏病病人通常以黏膜及其周?chē)つw受損，如口腔潰瘍，通常多個(gè)潰瘍同時(shí)存在，有些病人則在肛周發(fā)生多個(gè)潰瘍。皮肌炎病人通常以軀干和四肢大面積軟組織感染為主，破潰后則形成較大面積皮下空隙與潛行。血管炎病人往往以指/趾端缺血干性壞疽為主要皮膚損害，病人往往疼痛難忍而拒絕傷口處理。對(duì)各種類(lèi)型疾病病人的傷口特點(diǎn)有了一定的認(rèn)識(shí)才能制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，促進(jìn)傷口愈合。

3.2 激素的使用對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病病人傷口愈合的影響 糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成，造成負(fù)氮平衡，使肌肉萎縮，延緩肉芽組織的形成，從而阻礙傷口愈合［5］。由于風(fēng)濕免疫性疾病病人在治療過(guò)程中常使用大劑量激素控制病情，而超生理量的激素使用會(huì)阻礙病人傷口的愈合。因此，對(duì)激素用量及使用時(shí)的觀(guān)察非常重要。當(dāng)病人因病情需要而使用大劑量激素時(shí)，要和病人說(shuō)明藥物的使用對(duì)傷口的影響，治療期間保持傷口不再擴(kuò)大是傷口護(hù)理的主要目標(biāo)，同時(shí)傷口滲出液可能會(huì)增多，要增加傷口的換藥頻率，避免傷口因滲液浸漬而擴(kuò)大。

3.3 傷口護(hù)理中注意保持關(guān)節(jié)功能 大部分病人的傷口位于關(guān)節(jié)處，由于關(guān)節(jié)經(jīng)常活動(dòng)給傷口愈合帶來(lái)一定的困難，但是如果不讓病人關(guān)節(jié)活動(dòng)，將來(lái)病人的關(guān)節(jié)功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，特別是傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，會(huì)造成關(guān)節(jié)攣縮。因此，在傷口護(hù)理過(guò)程中，在不影響傷口護(hù)理的情況下盡量使用一些有彈性伸展功能的敷料，避免影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并且鼓勵(lì)病人多做功能活動(dòng)，避免將來(lái)關(guān)節(jié)功能受到影響。關(guān)節(jié)部位傷口面積較大時(shí)，積極行植皮或皮瓣移植術(shù)，維持關(guān)節(jié)功能。

［1］涂平.皮膚血管炎［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（23）：45－46.

［2］楊世杰.藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：121－129.

［3］王莊斐.藻酸鈣鈉鹽敷料在重癥尋常型天皰瘡病人創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10（10B）：2715－2716.

［4］王磊.精神壓力會(huì)延緩傷口愈合［J］.中國(guó)健康月刊，2010（10）：14.

［5］王學(xué)葉.糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（10）：133－134.