護理措施分類在足踝部軟組織缺損并交腿皮瓣轉移修復術護理中的運用

譚健群，夏振蘭，葉碧儀，黎翠美，梁慧敏，陸振瑤

交腿皮瓣移植術是近10年來隨著顯微外科的發展出現的一種創新性手術［1，2］，適用于外傷引起的一側下肢皮膚缺失，以健側皮膚為供皮區，常選用的供皮方法為三角形外固定架固定和石膏固定兩種。我科以足踝部軟組織缺損行交腿皮瓣轉移修復術病人的護理作為切入點，結合護理措施分類系統，將護理體會及重點、難點總結報告如下。

1 臨床資料

選取2010年5月—2012年5月在本科室住院符合納入條件病人共10例。納入標準：住院病人；生活部分自理；可進行有效溝通；住院期間有照顧者陪同。排除標準：截肢；癌癥病人；自身免疫性疾病病人。其中男4例，女6例；年齡26歲～55歲，平均45.6歲。均采用皮瓣橋式交叉修復手術，經抗感染、促循環、患部烤燈保暖、絕對臥床3d，約4周后斷蒂，10例皮瓣均成活。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 足踝部軟組織缺損病人因患有慢性骨關節疾病，行走困難甚至不能下床活動，生活質量下降，對交腿皮瓣移植手術信心不足，擔心手術不成功而累及健肢。10例病人中有2例有焦慮癥狀。選擇護理措施分類系統中的“積極傾聽”和“減輕焦慮”。給予的護理措施從“積極傾聽”的17條中選擇符合該病人的8條，即護士應以提問或陳述的方式鼓勵病人表達想法、感覺和擔心，集中精力與病人互動，了解病人的心理，向病人及家屬耐心說明手術的重要性，講解手術相關知識和手術過程，告知病人該類手術的成功率，取得病人和家屬的理解。運用傾聽鼓勵病人表達想法、感受和擔心，減輕病人術前緊張、焦慮，促進病人和家人以最佳心態迎接手術。對于2例有焦慮表現的病人，提供“減輕焦慮”的護理措施：向病人解釋所有的程序，嘗試理解病人對于壓力的感受，提供有關疾病診斷、治療和預后的實際信息，鼓勵家屬陪伴病人。

2.1.2 體位訓練 因病人術后需長時間抬高患肢以利于靜脈血液回流，防止和減少肢體的腫脹，所以需在術前訓練體位固定，實施體位標準化護理措施。為利于醫務人員觀察足踝部的血運狀況，可用石膏固定雙下肢并用克氏針連接后懸掛，以便交接班觀察病情，方便換藥。

2.2 術后護理 將病人的術后康復過程分為3期：即連接期、試驗期、斷蒂期。采用奧瑪哈系統［2］的問題分類系統對病人在各階段所出現的問題進行歸類和梳理。

2.2.1 連接期

2.2.1.1 循環問題 術后1d～7d是動脈、靜脈栓塞的高峰期，術后當天應用促循環藥［3］。按照“循環系統護理：動脈循環不足”的護理措施，全面評估病人的外周循環，測定動脈搏動情況（10例病人動脈搏動為70/min～84/min），監測皮瓣血運，包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度及血管充盈時間。觀察病人活動時、夜間或休息時不適或疼痛程度，將肢體末端放在有依靠的位置（墊軟枕和護理墊），在病人可耐受的情況下鼓勵運動，注意保暖（增加被褥、提高室溫），指導病人影響循環的因素（如吸煙、緊身衣、蹺二郎腿等），避免肢體末端直接接觸熱水。攝入足夠的水分，降低血液黏稠度；監測病人的出入量，進行傷口護理。本組10例病人的皮瓣顏色紅潤，與健側皮膚顏色一致；組織瓣溫度通常為30℃～33℃。與健側組織溫差±（0.5～2.0）℃，呈均衡穩定變化。手術結束時皮膚溫度一般較低，10例病人均在3h內恢復；輕壓皮瓣時皮瓣蒼白，移開壓迫1s內由蒼白轉為紅潤。護士可依據“皮瓣移植組織血運觀察護理單［4］”進行評估和記錄，記錄頻率需根據病人的實際情況而定，由于病人一般在術后48h內容易發生血管危象，因此在皮瓣修復術后48h內護士1h～2h觀察并記錄1次，48h后病情平穩可每天評估1次［5］。10例病人術后3d內均出現轉移皮瓣輕度腫脹，經采用抗生素、局部消腫處理后腫脹逐漸消退。

2.2.1.2 疼痛問題 疼痛致使機體釋放的5－羥色胺，具有強烈收縮血管的作用，如不及時處理，可導致血管腔閉塞或血栓形成［6］，從而影響皮瓣的成活。按照“疼痛管理”措施，全面評估疼痛，包括位置、特點、持續時間、頻率、程度等，確保病人獲得有效止痛護理，了解病人對疼痛的耐受力，考慮文化因素對疼痛反應的影響，確認疼痛對病人生活質量的影響，控制影響病人舒適反應的環境因素（如室溫、光線、噪聲），選擇多種方法緩解疼痛，教給病人疼痛處理的原則，指導病人使用足量鎮痛藥，在病人活動前給予止痛藥，加強其參與性，在疼痛來臨前預防性用藥；保證充足的睡眠和休息以緩解疼痛。在術后病人護理過程中，每班護士都需評估病人的疼痛程度，采用視覺模擬評分法評估疼痛程度，根據評估結果給予適當的處理［7］。疼痛評分＞5分時，遵醫囑給予鹽酸曲馬多口服。本組8例病人服藥后疼痛緩解，2例病人用藥后切口疼痛未緩解，給予繼續止痛治療。

2.2.1.3 體位與舒適問題 為防止皮瓣撕裂，保證血液供應充足，術后雙下肢需給予石膏固定，上方采用克氏針支撐固定，加強肢體的穩固性，便于術后醫護人員觀察踝部滲血、滲液情況及傷口換藥；術后病人的膝關節需呈屈曲位，為提高病人的舒適度，可以使用軟枕置于雙膝下，雙足抬高15cm～30cm，使其處于心臟水平，用軟枕墊高保持踝關節功能位。

2.2.1.4 皮膚問題 根據護理措施分類中的“皮膚護理：植皮處”描述，在術后血管再造期間，避免水皰擴大到移植皮膚的邊緣，避免新植皮區的摩擦力和剪切力，讓病人臥床休息，限制活動，直至移植皮膚附著，指導病人康復期間盡可能保持移植部位的制動。術后病人需要臥床約1個月，由于病人兩肢相連給預防壓瘡帶來難度，術后可應用氣墊床，兩下肢相連處用軟棉墊墊塞并定時按摩，防止皮膚接觸面因出汗潮濕發生皮膚潰爛。定時按摩背部及骶尾部，保持床單位清潔、整齊，每次翻身后對受壓皮膚進行按摩。10例病人在住院期間均無壓瘡出現。

2.2.1.5 神經－肌肉－骨骼問題 因踝部術后病人臥床時間長，為防止關節發生粘連，保持關節穩定性和肌肉張力，術后早期即可開始功能鍛煉，術后3周內為軟組織愈合期，主要為愈合創造條件。根據“活動療法”的描述，術后l d～2d開始指導病人進行股四頭肌收縮和舒張功能鍛煉，促進下肢血液循環，術后l周可行膝關節屈伸練習。

2.2.1.6 環境與一般護理 按照“環境管理”，將病人置于安靜、舒適的病房，保持空氣清新，盡量減少陪護及探視人員，防止交叉感染，定時進行紫外線消毒。避免寒冷刺激，保持室內溫度為23℃～25℃，防止血管痙攣和血栓形成。病房內嚴禁吸煙，告知病人及家屬卷煙中尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又可作為血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣?；贾植靠梢圆捎?0W～100W的烤燈局部照射保暖，保持燈與照射部位相距30cm～40cm，患肢保暖持續7d～10d。

2.2.2 試驗期

2.2.2.1 循環問題 當移植的肌皮瓣無發熱、潮紅，皮瓣與受區建立血液循環后，可開始進行皮瓣夾閉試驗［8］，夾閉的時間隨著術后時間的延長逐漸延長，頻率減少，直至連續鉗夾1h～2h后皮瓣未出現血液循環障礙，可行斷蒂手術。本組10例病人均在術后28d左右行夾閉試驗，護士需根據“循環系統：動脈/靜脈循環不足”，觀察皮瓣有無發黑或蒼白、麻痹、疼痛等癥狀，直至達到皮瓣斷蒂手術的指標。

2.2.2.2 神經－肌肉－骨骼問題 病人在該階段功能鍛煉的方法和內容與連接期不同，為斷蒂后的功能恢復進行準備。術后由于雙腿抬高，屈膝固定時間長，所以要制定踝關節、膝關節等部位的功能鍛煉計劃，加強股四頭肌肌肉收縮鍛煉，鍛煉原則由簡單到復雜，循序漸進。斷蒂前護士需指導病人進行十趾的功能活動，以便早期干預。為防止關節僵硬、肌肉萎縮，同時保證皮瓣的修復，術后4周～6周開始可對踝關節妥善保護，進行角度較小的輕微活動。

2.2.3 斷蒂期

2.2.3.1 神經－肌肉－骨骼問題 病人在該階段功能鍛煉的目標是逐漸鍛煉手術部位的關節活動。因踝部被固定時間長，保護皮瓣，所以要逐漸進行踝關節的背伸活動。進行斷蒂解除石膏固定后可加強雙膝關節伸屈活動，可應用下肢CPM被動訓練，逐日增加5°～10°，每日2次，每次1h，使病人盡快恢復正常的肌力和活動。

2.2.3.2 出院前 出院計劃：出院前對病人及直接照顧者進行全面完整的評估。①評估病人對皮瓣術后知識的掌握程度；②照顧者對病人皮膚溫度、感覺遲鈍的了解，尤其對老年病人，指導告知病人及家屬術后6個月內移植的肌皮瓣痛覺、觸覺、溫覺遲鈍，用熱水袋、熱水洗澡及擦浴時，一定要防止燙傷，水溫40.5℃～43.0℃；③考核病人及家屬對功能鍛煉計劃和內容的掌握程度，并鼓勵家屬起到監督作用，發揮照顧者的積極能動性。根據護理措施分類中關于“出院計劃”的描述，確認病人的出院能力，與醫生、病人/家屬/重要親友以及其他醫務人員合作，以保證病人照顧的連續性。與其他醫務人員共同努力保證病人按時出院，了解病人和主要照顧者是否掌握出院后照顧所需要的知識或技能，了解病人是否掌握出院后所需的健康知識，評估病人是否愿意出院，與病人討論出院計劃并記錄。制定出院后追蹤隨訪計劃，出院計劃考慮到病人的社會交往以及經濟需求，出院后進行定期評價，鼓勵病人自我照顧。本組10例病人中有1例病人為老年人，出院后轉介至社區養老服務中心作進一步的治療和康復，在轉診過程中，需對主要護理措施和活動進行評估和教育。

3 結果

10例病人的交腿皮瓣全部成活，術后復查移植皮瓣血運良好，下肢各關節功能正常。

4 討論

4.1 護理措施分類系統有助于理清臨床護理思維，規范臨床護理程序 護理措施分類包括了所有護士執行的措施，體現了護士在健康服務體系中的作用，按照標準操作的護理流程，指導臨床一線護士如何執行正確的護理操作，理清思路，指導辨證護理思維。同時幫助護理人員選擇恰當的、適時的護理措施，幫助新護士做出臨床決策，顛覆了傳統的按照經驗解決護理問題的方法，減輕了病人的痛苦，降低并發癥發生率；解決了臨床護士容易“遺漏”“錯誤”的護理措施/行為，確保行為的準確性和科學性。根據臨床護士的操作思維，提供適合病人個體的護理干預措施和方法。

4.2 護理措施分類有助于解決護理專業矛盾問題 我院地處廣州市老城區，老年人口密集，骨關節疾病成為老年人健康問題的主要影響因素之一。因此，照護老年骨科病人是對骨科護理質量的挑戰。足踝部軟組織損傷行皮瓣轉移修復術后需要較長時間的恢復過程，病人常面臨關節僵硬、肌肉萎縮、皮膚壓瘡、下肢靜脈血栓等一系列并發癥，功能鍛煉是護理該類手術病人的重點和難點，也是影響病人術后生存質量的關鍵因素。護士需要在指導有效功能鍛煉、預防壓瘡的同時，保護踝部皮瓣，防止撕裂。如何解決矛盾問題，減少并發癥，保障病人的安全，執行規范、有效、安全、科學的功能鍛煉方法，除踝泵鍛煉外，還包括雙足的旋轉運動、十趾活動、股四頭肌收縮鍛煉等方法，當多項護理措施并存時，容易出現護理活動的矛盾之處，如“活動療法”中描述鼓勵病人活動，而“皮膚護理：植皮處”描述為指導病人保持制動。因此，作為臨床實踐護士，需要評判如何解決該類問題，護理措施分類在該類問題中細致明確地指引了新護士及其他成員合理正確地指導病人康復鍛煉。此外，在觀察皮瓣血運時，除觀察常規的足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺以外，護理人員還需打開傷口敷料，觀察皮瓣的血運狀況，不能停留在表面的觀察。

4.3 護理措施分類有助于提高病人生活質量 護理措施分類系統包括個人、家庭及社區方面的措施，啟發和提醒醫護人員為病人制定出院計劃時，需關注病人的生活質量。如為促進血液循環，減輕下肢腫脹，病人術后需長時間保持抬高下肢、膝關節屈曲的體位。在此情況下，容易產生肌肉酸痛、舒適度下降，尤其對老年病人。為解決這一問題，護士可培訓病人的直接照顧者，引導照顧者為病人定時按摩雙下肢；還可采用自行設計的工具，如自制的木支架抬高下肢，或讓病人平躺，下肢伸直，使用繃帶或兜帶托住石膏固定的雙足進行懸吊，并定時觀察。出院后進行健康教育指導及電話隨訪，幫助病人安全下地行走，持續跟進存在的護理問題，提高病人術后的生活質量。

［1］姜佩珠，范存義.橋式交叉游離組織移植修復肢體組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21（7）：710－713.

［2］譚曉青，潘桂瓊，朱金萍，等.基于奧馬哈系統分析訪視護理個案記錄的研究［J］.護理學雜志，2011，26（2）：5－8.

［3］傅國美，盛芝萍.小腿橋式交叉游離皮瓣修復術后病人的護理［J］.護理研究，2004，24（12B）：2201.

［4］陳偉菊，彭剛藝.臨床護理技術規范［M］.廣州：廣東科技出版社，2009：188－190.

［5］羅翱翔，彭剛藝.護士核心能力讀本（創傷骨科護理篇）［M］.廣州：廣東科技出版社，2011：165－166.

［6］呂式瑗.創傷骨科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1998：213－215.

［7］Gloria MB.護理措施分類［M］.吳袁劍云，譯.北京：北京大學醫學出版社，2009：120.

［8］趙良艷.1例交腿腓腸肌皮瓣轉移修復術的護理［J］.廣西醫科大學學報，2003（S1）：280.