急性主動脈夾層動脈瘤破裂搶救的護理配合

劉元春，馮會云，李 紅，李婷婷

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈內膜及中層損傷后，血液經撕裂的內膜口進入主動脈壁中層，產生血管壁剝離，形成假性腔道。隨血流沖擊，血管壁剝離逐漸延伸呈瘤樣擴張，侵及主動脈內環，導致瓣環變形擴張，形成主動脈瓣關閉不全［1］。依據其病變范圍主動脈夾層動脈瘤可分為Ⅲ型，其中Ⅰ型因侵及主動脈升部、弓部、降部，需行主動脈根部替換＋主動脈弓置換＋降主動脈支架置入術。主動脈夾層動脈瘤可引起心包出血產生心包填塞，甚至大血管破裂導致病人突然死亡［2］。我院于2009年2月—2012年12月共完成1 148例主動脈根部替換＋主動脈弓置換＋降主動脈支架置入術，其中21例主動脈夾層動脈瘤破裂，發生率為1.83%，迅速實施救治，現將急救中的護理配合報告如下。

1 臨床資料

21例病人中男15例，女6例；年齡（32.5±3.5）歲；手術前均由核磁共振檢查示主動脈瓣關閉不全及重度狹窄，升主動脈及主動脈弓內徑增寬。病人進入手術室后主訴不同程度胸痛，3例男病人因劇烈胸痛不能與醫務人員交流，不能仰臥。4例在中心靜脈穿刺過程中、5例在消毒和鋪放手術單過程中、12例在正中開胸時，突然出現面色蒼白，橈動脈、足背動脈血壓及中心靜脈壓驟降，收縮壓20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～25 mmHg、舒張壓及心率無監測值、中心靜脈壓2cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）～3cmH2O，瞳孔散大至7mm～8mm，對光反射消失，診斷為主動脈夾層動脈瘤破裂，經迅速加壓輸液、緊急開胸搶救17例病人脫離危險，4例病人生命體征無改善，確診死亡。

2 護理

2.1 術前準備 手術在百級層流手術間進行，控制參觀人員及無關工作人員出入，室溫保持在22℃～25℃，濕度50%～60%，準備心臟手術器械、動脈阻斷鉗數把，聚酯線數根（3－0、4－0、5－0），加壓輸液裝置、冰帽、除顫器、水溫毯。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 建立靜脈通道快速補液 主動脈夾層動脈瘤病人病情危重，多種誘因可導致心包填塞及大血管破裂，需及時補充晶體液、膠體液。術前建立2條靜脈通道，均選擇上肢淺靜脈，用16G靜脈留置針行靜脈穿刺（肘正中靜脈或貴要靜脈）。麻醉后協助麻醉醫生行頸外靜脈穿刺，建立1條中心靜脈通道（頸內靜脈或鎖骨下靜脈）。深靜脈通道用作測定中心靜脈壓動態變化，必要時可通過中心靜脈通道補充血容量。在搶救過程中，1例病人外周淺靜脈阻力增加不能輸入液體，立即改用中心靜脈通道輸液，確保了搶救順利進行，病人生命體征平穩后檢查，因輸液管路過長，絞入手術床側面頭架固定裝置內，更換輸液管路后靜脈輸液暢通。因此保持以上靜脈的通暢對手術成功至關重要，必須在手術開始前建立完備，妥善固定，并注意保護，術中10min～15min觀察1次，防止脫落。將軟包裝膠體液放入加壓輸液裝置充氣至300mmHg，快速輸液，因輸液速度極快，隨時觀察補液量，及時更換液體。17例病人在輸入3000mL～4 000mL膠體液后血壓上升至60mmHg，中心靜脈壓升至5 cmH2O，瞳孔等大、等圓，直徑4mm～5mm，恢復對光反射。

2.2.2 降溫護理 本組病例全部在深低溫下施行手術，要求鼻咽溫達到（18.69±1.58）℃，直腸溫（22.09±3.18）℃，目的改善微循環及組織灌注不良，保護腎功能，增加腦血流量，保護中樞神經系統，減少手術并發癥。病人主動脈夾層動脈瘤突發破裂，大量血液自破口處涌入胸腔，導致腦組織血流量銳減、灌注不良，立即將病人置于頭低足高位，整體降溫、佩戴冰帽，目的改善微循環及組織灌注不良，保護腎功能，增加腦血流量，保護中樞神經系統，減少手術并發癥［3］。灌裝冰帽時先稱量1 500g冰塊放入帽內，再灌注500mL冰水，放入冰塊和冰水后充分搖勻，避免冰塊尖端損傷頭頸部皮膚，推出帽內氣體，旋緊封蓋倒置無漏液后備用。在病人雙側耳郭及枕部覆蓋棉墊，然后配戴冰帽。在病人雙側頸動脈處放置化學冰袋，雙側耳郭及枕部覆蓋棉墊，然后佩戴冰帽，避免皮膚菲薄及骨突處發生凍傷和壓力傷。待復溫時撤出冰帽和冰袋，觀察局部皮膚。本組病人無凍傷。

2.2.3 復溫護理 人工血管與自體血管吻合完成后開始復溫，調節病人身下水溫毯水溫，水溫不得超過38℃，保持水溫－鼻咽溫度差＜5℃，鼻咽－直腸溫度差＜5℃［2］。本組病人的手術床均自下而上依次鋪放水溫毯、硅膠墊、手術單，避免水溫毯直接接觸病人造成熱量分布不均勻燙傷皮膚，同時避免產生壓力傷。術中采用深低溫，復溫時間相對延長，體外循環停機時鼻咽溫≥37℃時，外周肢體溫度還低于35℃，在水溫毯復溫的同時也會應用一些輔助復溫措施，如電溫毯、熱水袋、加蓋毛毯、提高室溫、加熱輸入液體溫度等全身及局部復溫方法。使用電溫毯時在病人膝下及雙足部位加蓋手術單然后鋪放電溫毯，通過專用管道與加熱機相連，調節溫度在38℃以下。觀察下肢皮膚顏色、溫度，注意肢端的保暖［3］。1例病人復溫過程中下肢覆蓋的手術單滑落導致電溫毯與皮膚直接接觸，發現后及時觀察局部皮膚無燙傷，然后在下肢加蓋手術單并束約束帶，重新鋪放電溫毯，對復溫無影響。局部用熱水袋輔助復溫時水溫不超過38℃，熱敷30min后暫停60min，更換部位間斷熱敷，避免局部皮膚長期接觸熱源引起組織損傷，一旦受熱處皮膚變紅、局部水腫出現水皰應高度懷疑與熱源有關，立即去除熱源對癥處理［4］。

2.2.4 搶救時具備急診觀念 由于病人病情重、變化快，巡回護士迅速連接高頻電刀、血液回輸裝置、電鋸，與器械護士共同清點并記錄手術器械及紗布等物品；及時供應臺上瓣膜、血管、支架等物品；配制藥物時重復口頭醫囑并正確執行，嚴格三查七對制度，所用藥品經兩人核對后方可使用，保留藥瓶，安瓿，以備查對。在輸液、輸血過程中，嚴格執行核對制度及無菌操作技術，保留貯血袋24h無不良反應后丟棄。

2.3 器械護士配合

2.3.1 術前物品放置和無菌操作 由于手術所用物品、器械種類、數量較普通心臟外科手術有所增加，擺放的方法也存在一些區別，術前準備心臟手術敷料包及補充敷料包各1個，鋪設大、小兩個無菌臺，先將心臟手術敷料包放在大器械臺上，打開最外兩層（雙層）包布即構成大無菌臺，自左至右擺放心臟手術器械、各種角度阻斷鉗、縫線、縫針、紗布及鹽水盆等使用頻率高的物品；再將補充敷料包放在小器械臺上，同上述方法鋪設小無菌臺，自下而上依次放置肝素鹽水盆、體外循環插管和各種規格手術單。消毒后器械護士先與醫生共同為病人前后兩側頭頸處至足部縱向鋪放厚度3層、規格60cm×2cm手術單各1塊，而后傳遞給醫生其他規格手術單鋪放切口周圍。此方法避免術中無菌單滑落增加感染機會，促進術中操作時無菌范圍的整體性。手術開始后，將大無菌臺推至手術臺后部，與手術臺成直角，推小無菌臺至大臺右側，兩臺靠緊無縫隙，常用物品、器械放在大臺，其他放在小臺并用治療單覆蓋，這樣既便于器械護士操作又能避免物品、器械長時間暴露于空氣中，杜絕感染。

2.3.2 建立體外循環的配合 本組病人病情變化突然，情況危急，手術醫生分為兩組建立體外循環，器械護士同時配合兩組醫生游離腋動脈，開胸游離、顯露升主動脈、上腔靜脈，查找主動脈夾層破裂口，傳遞2針4－0聚丙烯縫合線夾帶氈片縫合破裂口，關閉破口后使用單頭針7×17無損線在腋動脈和上腔靜脈縫荷包，留置腋動脈及腔靜脈插管并用線繩固定，使用雙頭針5×14無損線在右上肺靜脈縫荷包留置左心引流管，進行左心引流。

2.3.3 術中無菌物品管理 術中所用器械、縫針、敷料種類數目繁多且操作速度快，在為1例主動脈夾層動脈瘤突發破裂病人建立體外循環時丟失1枚無損線縫針，事后在鹽水盆內找到。通過總結為了避免拖延搶救時間和物品遺失，術前將90cm×40cm治療巾折3次成為30cm×20cm大小，反折部分向里用布巾鉗固定在托盤外側，制成回收袋，返回手術臺物品均放在回收袋內，縫針放于磁墊上，將磁墊放置于托盤左上角，避免操作時帶出縫針，等待置換瓣膜或吻合血管時統一清點。及時收回術野周圍閑置不用器械，避免污染或滑落臺下。

2.3.4 術中血液回收再利用 開胸后胸腔內迅速涌出大量積血，器械護士遞給醫生術中血液回收裝置及治療碗收集胸腔內血液、血塊，查找主動脈夾層破裂口、建立體外循環時失血量多，大量破壞凝血因子，導致凝血時間延長、廣泛滲血，使用紗布填塞按壓出血部位，將用過的紗布集中放置在大鹽水盆內，倒入1 000mL生理鹽水加30mg肝素浸泡15min后洗滌，清洗紗布時注意動作輕柔避免破壞紅細胞造成溶血，清洗紗布至淺紅顏色、無血塊附著時按壓出殘存肝素血，展開后棄入臺下紗布儲存盆內。

2.3.5 與術者默契配合，確保手術順利進行 術中集中精力，快速、準確、主動地傳遞器械，對手術器械和紗布種類數目做到心中有數，根據手術情況準備好各種縫線及特殊器械。7例病人經搶救生命體征逐漸平穩，同常規手術降溫后行主動脈瓣、主動脈根部及弓部置換，降主動脈支架植入術，復溫后停止體外循環，魚精蛋白中和肝素，止血關閉胸腔及股動脈切口。

2.3.6 提高醫務人員自身防護意識 搶救過程中2名醫生、2名護士被利器刺傷手部，迅速脫去手套自近心端向遠心端擠出血液，在流動水下沖洗10min后用碘酒乙醇局部消毒，包扎傷口。術后在院感染辦公室備案，在銳器刺傷當日留取血樣，并接種免疫球蛋白，在職業暴露1個月、3個月、6個月后分別留取血樣，同期接種乙型肝炎疫苗避免感染。日常強化搶救模擬培訓演練，明確分工，嚴格管理急救物品，及時、主動、有效的護理配合是手術搶救成功的關鍵，因此建立高效便捷的護理配合流程，可為救治病人的生命贏得時機，也提高了手術室護理質量，更是提高了醫院管理水平的一項重要舉措［5］。

［1］楊貴云，郭麗娟，王瑞民，等.主動脈夾層動脈瘤病人Bentall、全主動脈弓置換術、象鼻術的護理配合［J］.吉林醫學，2010，31（3）：406－407.

［2］陳彧，劉峰，江朝光，等.深低溫體外循環溫度管理［J］.中國體外循環雜志，2006，4（3）：156－159.

［3］杜桂芳，秦彥榮，劉淑媛.心臟術后病人應用主動脈內球囊反搏的并發癥監測及護理［J］.護理學報，2010，17（2B）：33－34.

［4］邵麗，王慧琴，楊益，等.體外循環心臟手術中輔助復溫致手掌燙傷1例［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：998－999.

［5］何繼英.護理配合流程在手術搶救心臟破裂病人中的應用［J］.護理與康復，2010，9（5）：447－448.