達芬奇機器人聯合折刀位直腸癌腹會陰根治術的護理配合

呂德珍，趙 玉，苗素琴

腹腔鏡直腸癌手術的安全性及可行性已得到廣泛認可，對于低位無條件保留肛門的直腸癌及肛管癌，腹會陰切除術仍是主要的手術方法。腹腔鏡聯合折刀位直腸癌腹會陰根治術相比傳統截石位手術會陰部出血及術后滲出更少，具有一定優勢。而達芬奇機器人因其三維立體視野，全方位手腕動作的精細及縫合操作的靈活性使得其在腹部操作時優于腹腔鏡。2010年9月—2012年3月我院對76例低位直腸癌病人先折刀位行會陰部手術，再平臥位用達芬奇機器人行腹部手術，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

本組76例，男49例，女27例；年齡44歲～65歲。均采取折刀位行會陰部手術，再平臥位用達芬奇機器人行腹部手術，采用全身麻醉＋硬膜外麻醉，手術時間4h～5h。病人取折刀位，常規碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。7號絲線縫合肛門1周，結扎閉鎖。以肛門為中心，前方從會陰中心開始，后方至尾骨尖做梭形切口。電刀切開皮下組織，將肛門向上方提起，貼近尾骨尖切斷肛門尾骨韌帶，貼近骨盆切斷兩側肛提肌。離斷前方直腸尿道肌。將游離的直腸用無菌手套包扎，還入腹腔，創面徹底止血，留置穿刺性負壓引流球，逐層縫合會陰部。病人改平臥大字位，從臍下戳孔建立氣腹，置入達芬奇機器人專用30°鏡頭，直視下分別于右下腹麥氏點及其左下腹對應點、左腹直肌外緣平臍處分別戳孔，置入操作器械。嚴格按照腹腔鏡TME原則進行手術操作［1］。用機器人專用電鉤分離出直腸上動脈和靜脈，并于根部用鈦夾分別夾閉、切斷，清除血管周圍的淋巴組織和脂肪組織。分離并切斷乙狀結腸系膜至距腹膜反折上約1cm處取出標本，仔細止血，清點紗布及其手術用物無誤后，撤出機器人專用器械。于左下腹取圓形切口3cm行乙狀結腸造口，封閉腹壁戳孔，凡士林紗布覆蓋造口。術中麻醉滿意，手術順利，出血50 mL～8 0mL，術后病人入監護病房。切除標本送常規病理檢查。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1d下午，巡回護士到病房床邊訪視病人，了解病情，評估病人的心理狀態，加強心理護理，解除或減輕病人各種消極的心理負擔。同時向病人介紹達芬奇機器人手術的優勢，告知病人手術時間及術后疼痛情況，增強病人的安全感和信任感，順利度過圍術期。

2.1.2 術前準備 常規開腹器械1套；達芬奇機器人專用鏡頭和專用電鉤各1個、無損傷寬口鉗兩把、器械臂保護套3個、鏡頭臂保護套和鏡頭光纜線保護套各1個、強生12mm穿刺器2個、普通腹腔鏡器械1套；折刀位軟墊以及約束用具各1套、側臥位輔助用具1套。

2.2 術中配合

2.2.1 折刀位會陰部手術配合 病人入室后，巡回護士核對病人各項手術信息，建立靜脈通道，協助麻醉醫生進行麻醉，并為病人導尿。將病人體位擺放為折刀位，使用體位硅膠軟墊保護，四肢分別用約束帶固定，頭部使用硅膠頭圈固定，頭偏向一側，眼睛涂抹金霉素眼藥膏后用無菌輸液貼膜保護，同時注意用減壓貼保護受壓的耳郭。由于術中床頭調至約30°，需使用擺放側臥位的一套輔助用具固定雙肩，以防上身下滑而墜床。

2.2.2 大字位腹部手術配合 會陰部手術完成后，將病人的體位改為仰臥“大”字、頭低腳高位，重新消毒、鋪單。巡回護士連接手術機器人各系統，開機自檢，器械護士正確連接各種儀器，使之處于工作狀態。術中及時調節術野的亮度和氣腹機的壓力在13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～15mmHg［2］，并嚴密觀察病人的各項生命體征和尿量，檢查靜脈通道，保證液體的通暢以及物品及時供應。器械護士用無菌保護套套好機器人兩條機械臂、一條鏡頭臂以及鏡頭光纜，與巡回護士共同調節鏡頭白平衡以及焦距。協助手術醫生消毒鋪單，連接機械臂，并與巡回護士認真清點手術用物。主刀醫生在操作臺進行手術操作時，器械護士應通過攝像系統了解手術進展，術中鏡頭模糊時及時用80℃～90℃熱水擦拭［3］。由于術中會使用若干小紗布放于腹腔內壓迫止血，故在手術結束之前，確保小紗布的數量正確無誤。

3 體會

由于對直腸癌腹會陰手術先以折刀位行會陰部切除，再調整為平臥位行達芬奇機器人腹部操作。雖然術中調整體位需消耗一定時間，與傳統截石位手術相比，手術時間并無優勢，但會陰部出血量及并發癥明顯減少，盆底滲出明顯減少。用達芬奇手術機器人進行腹部操作，視野更為清晰，能更好地保護盆底神經，360°手腕活動度使縫合更為精細。由于術中需更換體位且使用器械及用物較多，巡回護士和器械護士應密切配合，提前備好手術所需用物，術中仔細清點敷料和縫針。翻臺過程中，需嚴格執行無菌操作。擺放折刀體位時，需合理使用硅膠軟墊和減壓貼，防止壓瘡的發生。由于達芬奇機器人專科操作性強，配合護士必須有手術機器人上崗證，術中嚴格按照操作規程執行各項操作，確保機器人系統的正常使用。

［1］中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］趙悅，李麗霞，吳佳偉，等.全機器人心臟手術新技術的應用與效果［J］.護理管理雜志，2008，8（7）：45－46.

［3］李麗霞，趙悅，宋烽，等.全機器人系統手術的護理管理［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：360－361.