出院計劃國內外應用現狀

王曉杰，張雅琴，張淑萍，馬玉芬

出院計劃是保證病人從一個健康機構順利轉到另一個機構或家庭的系列活動，是一個動態過程，包括對病人的評估、制訂相應計劃、實施計劃、病人轉介等過程，是一個多學科合作的過程。目前，隨著人口老齡化的發展、慢性病的增加，各國的醫療問題變得日益突出，導致醫療開支與日俱增、醫院的床位周轉困難、醫療資源匱乏等，出院計劃可以有效解決以上問題。

1 國外出院計劃應用現狀

出院計劃是20世紀70年代美國教育發展中心等部門為急癥老年護理的高級護理繼續教育項目而設計、發展出來的，繼而在美國、英國、加拿大等國家得到廣泛應用。其背景是醫療保障政策的變化導致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時尚未痊愈。因此，護理專業人員必須制訂與之相適應的護理服務方案以幫助病人應對康復中出現的問題。美國有研究顯示：不系統的出院計劃，未在醫院及社區等其他醫療服務機構之間進行有效溝通，及不恰當的出院后護理是病人再入院次數增多的主要原因，而有規劃的出院計劃可以解決以上問題［1］。出院計劃服務在國外實施較成熟，包括入院病人的評估、根據評估內容制訂計劃、計劃的實施、病人出院時的轉介等過程。

1．1 出院計劃的團隊組建 出院計劃是多學科綜合團隊提供服務的過程，團隊一般包括醫生、護士、營養師、專科護士、康復治療師、社會工作者、社區護士、病人及家屬。其中護士在出院計劃中為關鍵決策者，主要職責是保證病人能夠得到連續照顧、確定預期效果、制定相應護理計劃并提供轉診服務［2］。

1．2 評估并確立實施出院計劃的病人 不是所有的病人均需要進行出院計劃服務，護士通過對病人進行評估選定適合實施出院計劃的病人。英、美等國一般確認需要接受計劃服務的病人包括心肌梗死、腦血管意外、慢性病、惡性腫瘤、老年癡呆、長期帶管、進食困難、30d內再次住院、傷口長期換藥、反復摔倒史等［3］。日本制定的高危病人的標準：①年齡80歲以上，孤寡老人70歲以上，身邊沒有照顧人；②已經確定身體有障礙的人，可能由于身體障礙在室內獨立生活困難的人；③有特定疾病的人，出現意識障礙或重度癡呆癥狀，有精神疾患、癌轉移或處于終末期狀態，出院后有可能需要醫療器具、醫療處置，反復再住院和轉院；④經濟方面有困難、不理解病情、不明白相關手續的辦理以及情緒不穩定的病人及家屬等［4］。護士根據以上標準選擇實施出院計劃的病人。美國通過評估把病人分為簡單出院病人及復雜出院病人，再進行不同的后續服務。出院計劃的評估不同于以往的入院評估，在此基礎上更注重病人出院后的需求、能夠利用的有效資源等［5］。

1．3 與病人及家屬溝通并制訂計劃 病人和家屬是出院計劃的主體，確立病人要實施出院計劃后，出院計劃組成員及決策者需要進行分析，了解病人可能出院的時期和狀態，征得病人同意并讓病人及家屬主動參與。一般在對病人進行評估并確認后制訂出院計劃，英國要求病人入院24h內制訂出院計劃［6］。

1．4 計劃實施 出院計劃從病人入院開始，貫穿整個住院期間直至病人出院進行轉介，所以護士要根據病人情況及時進行計劃修訂。計劃實施的過程就是計劃再制訂、再調整的過程。具體措施包括對病人及家屬進行宣教、對康復者提供康復指導、輔助器具安置、商定病人需要的各種服務等。

1．5 病人出院時的轉介 轉介是出院服務的關鍵環節，病人出院后可以居家、入住社區醫院、養老院、康復機構等，出院前護士應做好以下幾點：①對病人進行詳細的健康教育；②安排必要的轉運服務；③將病人出院計劃轉介給家庭醫生、康復醫生或社區護士等，從而確保病人信息的連續性，病人在不同的醫療機構進行轉診或治療時病人信息可以共享；④病人的治療關系確保得到連續，病人可以得到連續性的治療與護理。

1．6 預防過早出院 促進早期出院要在提高病人及家屬生活質量的前提下才能實行，防止單純追求縮短住院天數而導致病人出院后病情惡化，從而增加再入院的可能性。護士必須對病人進行評估達到出院標準才能出院，決定病人的最佳出院時機［］。

2 國內實施出院計劃現狀

20世紀90年代，香港學者研究表明，有效的出院計劃服務可以降低病人再入院率，不斷探討實施出院計劃服務的障礙，如何更有效地進行出院計劃服務［7－9］。早在20世紀80年代我國就有學者提出出院計劃，但未得到太多關注。近年來因為醫療需求增加，出院計劃得到學者們的關注，在2010年前學者們重點探討出院計劃工作模式、護士職責及介紹國外經驗［3，4，10］。目前我國學者積極探討適合我國國情的出院計劃服務并在臨床上進行研究應用。

2．1 出院計劃團隊組建 與國外出院計劃服務相比，國內的出院計劃服務處于起步階段，從出院計劃團隊建設來看，有研究提到責任護士評估、制訂計劃，同時向主治醫生進行反饋［11，12］；有研究將醫生與護士納入到研究小組［13，14］。陳琴等［15，16］在對慢性阻塞性肺疾病的出院計劃的研究中，則組建了綜合研究團隊，并根據國情和現有條件提出實施計劃出院的護士需要具備的條件。黃斌英等［17］在對腦卒中后抑郁病人進行出院計劃時，將責任護士、主任醫師、主治醫師、康復師、專科護士和社區護士同時納入出院計劃小組，專科護士為決策者，這與英、美等國團隊人員組成一致。從出院計劃團隊小組成員來看，目前國內進行出院計劃的團隊仍以醫院內護士為主，醫生是逐步參與進來。部分研究顯示，我國學者已經逐步嘗試將專科護士、社區護士納入團隊中，打破以往僅由病房護士來承擔的局面，漸漸體現多學科合作，但目前仍未形成專業性團隊。

2．2 出院計劃過程 近年來，眾多學者嘗試在不同領域進行出院計劃服務的研究，取得了一定效果。孫皎等［11，12］在研究評估內容中包含了護理者情況，出院后醫療、護理的利用需求意向，然后提出計劃，實施和追蹤。石霞等［13］在病人入院時了解病人病情、病人及家屬對吞咽功能障礙了解情況，在住院期間進行干預，出院前了解病人出院后能夠利用的有效資源，出院后第2天與2個月后進行家庭隨訪，期間每周進行1次電話隨訪。胡冠瓊等［14］對早產兒實施出院計劃的研究中，主要評估內容包括了解孕期母親和胎兒健康情況和家庭的經濟情況、早產的原因、出生時Apgar評分，患兒出院后發放《早產兒醫院外家庭護理指導》手冊，并定期電話訪問。陳琴等［15］在研究中提出建立出院計劃文檔，之后進行病人及照顧者的干預，建立慢性阻塞性肺疾病病人QQ群，進行個性化健康教育，出院后出院計劃文檔轉交社區護士，每2周進行1次電話隨訪，1個月、3個月、6個月入戶隨訪繼續實施干預。病人出院后研究顯示：出院計劃服務可以提升慢性阻塞性肺疾病病人自我照護的認知能力，減少疾病加重次數及再入院，提高生活質量。黃斌英等［17］的研究中，病人入院后24h內評估健康狀況、身體功能狀態、抑郁水平、自理能力及出院后可利用的醫療資源等，評估后制訂計劃，然后實施。由專科護士為主導進行健康指導和宣教，出院后專科護士與康復師、家屬、社區人員密切聯系，轉介病人給社區護士，社區護士定期進行隨訪，專科護士在病人出院后1周及出院后1個月、6個月共進行家庭隨訪3次，期間每月進行電話隨訪。

出院計劃服務目前僅在國內腦卒中病人、慢性阻塞性肺疾病病人和早產兒等領域進行探討，其他領域尚未涉及。目前，國內出院計劃包括評估、制訂計劃、計劃實施及出院后的延續護理幾個步驟，僅有少數研究將出院病人轉介給社區。在今后的研究中，可以嘗試在各個領域進行研究，組建專業的團隊，充分調動專科護士、社區護士、病人及家屬的積極性，在借鑒國外經驗的基礎上探討適合我國國情的標準化流程。

3 對我國護理發展的啟示

3．1 重視專科護士的發展 有研究表明，護士主導出院計劃改善了護理質量，可滿足病人的需求，提高病人的滿意度［18］。護士在出院計劃服務團隊中是決策者，組織制訂、實施出院計劃的護士應具備豐富的臨床經驗、較高水平的專科知識與專業自信。接受由專科護士制訂和組織實施出院計劃的病人在對自己疾病、治療及護理等方面相關知識的了解程度、自我照護能力和對護理的滿意度方面效果更佳。出院計劃的提出勢必加大臨床護士的工作量，同時提高了對臨床護士的能力要求。國外參與出院計劃服務的決策協調者一般為高級實踐護士，而國內目前臨床上具有碩士學歷的護士較少，但專科護士近年來得到了大力發展，如腫瘤專科護士、造口／傷口專科護士、透析專科護士、PICC專科護士，等等。建議我國在大力發展專科護士的同時給予相應的定位，使其充分發揮專科護士的作用。

3．2 加快社區衛生服務建設 社區衛生服務在出院計劃中扮演重要角色，病人出院時社區護士要協同臨床護士安排病人出院，定時參加醫院病例討論，訪視病人并做好迎接病人的準備；收集病人信息，對病人進行評估；為病人在家中提供急需服務，防止病人再入院，如控制感染、輸液、管道護理等；對病人進行健康教育。研究表明，社區護士參與出院計劃能有效維持病人獨立性［19－22］。國外實踐表明，社區衛生服務的發展離不開醫院的支持。病人出院，醫院需要在最短的時間與社區聯系確保醫院與社區進行無縫連接，病人能夠得到連續的醫療與護理。出院計劃的有效實施需要社區衛生服務機構的大力支持和配合，而我國醫院與社區衛生服務存在脫節，需要相關部門積極推動我國社區衛生服務的發展，使其與醫院建立無縫隙連接，使病人得到連續性醫療護理服務。衛生部新醫改政策指出：醫藥衛生體制改革的重點工作之一就是加強農村和城市社區衛生服務體系建設，這對未來我國開展出院計劃服務提供了很好的契機；同時進行出院計劃服務又能促進社區衛生服務體系的建設。

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