腦卒中病人連續康復護理研究進展1）

李星丹，張振香，易景娜，林蓓蕾，張偉宏

腦卒中具有發病率高、致殘率高等特點，已成為全球性的健康問題［1］。我國2011年發布的《卒中宣言》指出，腦卒中已經成為我國第一致死疾病，發病率高居世界首位［2］。腦卒中發病后，會伴有肢體障礙、行為和認知障礙、大小便失禁功能障礙，嚴重影響病人的生存質量，每年用于病人的醫藥費和護工費等開支巨大，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。因此，腦卒中后的康復護理十分重要。

1 腦卒中康復護理

腦卒中康復的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預防并發癥，提高日常生活活動能力（ADL），最終使病人回歸家庭，融入社會［3］。腦卒中的康復是個長期連續的過程，但由于醫療資源緊張，病人住院日逐漸縮短［4］。很多腦卒中病人在疾病急性期經過短暫的住院治療和康復訓練后不得不轉入社區或家庭［5］。盡管大多數腦卒中病人在住院期間接受過康復治療，肢體功能可以得到一定的提高，但多數病人出院時仍伴有不同程度的功能障礙。因此，病人需要在社區和家庭接受長期的照護和管理［6］。

2 國外腦卒中病人連續康復護理的發展現狀

2．1 卒中單元的拓展服務 卒中單元是由神經內科、急診醫學中心、神經介入治療組、康復科、神經外科多學科專業人員討論和護理的醫療綜合體，已成為國外成熟的腦卒中管理形式，為了保證早期和后期的康復效果，卒中康復團隊除了給予病人早期康復介入和規范的診斷、治療外，也把出院后的連續康復護理逐步納入卒中單元的拓展服務中［7－9］。

2．2 在家持續康復的早期出院支持服務 腦卒中病人除了在醫院接受治療和常規康復外，出院時由物理治療師及語言治療師等延伸服務團隊為其制定個性化的康復指導［10］。延續服務團隊要協調病人出院及出院后的照護，并為病人提供家庭康復指導，使病人及早適應回歸社會后的角色。

2．3 遠程康復 建立在遠程醫療基礎上，是一種為在醫院度過急性期出院回家的病人提供持續的遠程康復的新的康復方法，醫院醫護人員可以通過電腦和攝像機等設備為病人提供家庭康復幫助［11］。有研究表明，遠程康復是傳統腦卒中后康復的補充，可以利用病人在家康復的有限資源，提高病人的身體功能，保證康復的連續性［12，13］。

2．4 出院計劃模式 腦卒中病人在醫院度過急性期照護階段后，由多學科團隊為其制定適合居家進行的神經、運動康復計劃［14］。由腦卒中護理專家、物理治療師、語言治療師、神經科醫

3．1 三級康復網絡 我國于2001年啟動了急性腦血管病三級康復的“十五”攻關課題，建立符合我國國情的完整的三級康復網絡。“一級康復”是指病人早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療；“二級康復”是指病人在康復病房或康復中心進行的康復治療；“三級康復”是指病人在社區或在家中的繼續康復治療。三級康復網絡的構建能夠保證病人在醫院、社區和家庭得到持續康復。

3．2 卒中單元與社區醫療服務結合模式 是指病人住院期間給予卒中單元模式治療，出院后給予社區康復干預［21］。強調醫院與社區醫務人員的合作，實現腦卒中病人醫院、社區和家庭的生、神經心理學家等組成的多學科團隊通過家庭訪視和環境危險因素的評估及早確定腦卒中病人出院后的康復需求，為病人制訂個性化的出院計劃，并與社區相關人員協調，按照已擬定的出院計劃為病人提供連續的康復護理服務，保證病人接受連續的照護［15，16］。

2．5 個案管理模式 個案管理模式中，個案管理師（高級實踐護士或其他醫務人員）是整個連續性照護的核心。個案管理師負責連續的信息收集，為病人制定個性化的康復指導方案，并通過家庭訪視和電話聯系的方式，了解其康復進程，并隨時調整，通過不間斷的康復護理，使病人得到最佳的照護［17］。

2．6 家庭醫生模式 家庭醫生是初級衛生保健的提供者，又是幫助病人協調各種醫療服務的協調員。當家庭醫生無法治療病人的疾病時，由家庭醫生負責轉診至醫院。病人經過醫院治療后下轉社區或家庭時，家庭醫生負責對病人及其家屬進行關于腦卒中疾病知識、二級預防等的健康教育，并篩查并發癥，引導病人利用社區資源獲取康復指導等［18］。

2．7 腦卒中康復和結果評價系統 美國華盛頓大學通過多學科和多機構工作人員共同努力，建立一個腦卒中康復和結果評價系統來實現連續性照護。該系統為在醫院神經科病房經過急性期治療后的腦卒中病人轉入住院康復部門或門診康復部門進行康復治療之后轉入社區繼續康復的過程提供了具體的評估體系，保證了腦卒中連續性照護的實現［19］。

2．8 安大略省腦卒中系統 是由安大略省心臟病及腦卒中基金會在2000年研究制定［20］。該系統由腦卒中的預防、急性期治療護理和持續的護理3部分組成，以保證腦卒中治療、護理的連續性。其中，持續的護理包括康復、社區腦卒中護理等。康復包括急性期康復、住院期間康復和出院后的康復。

3 國內腦卒中病人連續康復護理的發展現狀

康復護理的連續。

3．3 制訂康復計劃 康復醫師根據腦卒中病人出院時存在的情況，制定詳細計劃并在出院前1周指導病人及家屬具體操作［22］，包括肢體功能訓練、日常生活活動以及訓練中可能出現的問題和處理方法，并設立康復門診，對出院后每個月門診復診的病人進行隨訪，以保證病人出院后的連續康復護理。

3．4 連續康復護理干預 干預內容包括評估、康復護理教育和指導、出院前后持續教育和隨訪。在神經內科常規治療和護理的基礎上，由護理人員對病人實施連續康復護理干預，能夠有效地降低腦卒中病人的血總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸水平；有效提高腦卒中偏癱病人的日常生活能力、生活質量和腦卒中偏癱病人對腦卒中相關知識的理解和依從性水平［23］。

4 腦卒中病人連續康復護理的評價及建議

連續康復護理強調隨著時間和地點之間的變換，能夠保證病人得到不間斷的康復護理服務。國外在連續性照護的基礎上，已經擴展出多種形式來保證腦卒中病人出院后在社區及家庭間的連續康復護理，并取得了一定的效果。我國目前能承擔過渡期護理的高級實踐護士、個案管理臨床護理專家以及能發揮協調作用的家庭醫生匱乏，并且遠程醫療網絡也尚未形成。我國在連續康復護理方面已經做出了積極探索，但是由于醫療資源相對緊張、康復護理起步較晚，還存在一些問題：①我國三級康復網絡中的社區康復治療服務網絡還沒有真正廣泛和有組織的開展，住院病人的延續性康復治療系統仍不完善，主要原因有社區專業技術人員的配備和培訓不足、社區康復的概念模糊不清、領導重視程度不足、社區康復經費的投入不足、社區康復的宣傳不足等［24］。②尚未解決腦卒中急性期醫療服務機構和社區服務機構之間缺乏合作和溝通的問題，醫院、社區和家庭不同階段的康復護理相關的工作人員的職責也尚未規范［25］。③醫護人員缺乏連續康復護理觀念，對連續康復護理認識不足。護理人員受到專業知識的限制，在腦卒中病人連續康復護理中參與率低。④對于連續康復護理服務的提供者、實施對象、內容、方式等還沒有統一的標準，相關的法規不完善。

綜上所述，有必要構建一個適合我國國情、具有操作普適性的腦卒中病人醫院－社區－家庭的連續康復護理模式，建立醫院與社區間的連續協作機制，指引、約束和規范各環節人員行為，使腦卒中病人在醫院、社區和家庭不同階段的康復護理相關工作人員各司其職，實現腦卒中病人康復護理的管理、關系和信息的連續，為我國腦卒中管理及相關衛生政策制定提供依據。

［1］ Sierra C，Coca A，Schiffrin EL．Vascular mechanisms in the pathogenesis of stroke［J］．Curr Hypertens Rep，2011，13（3）：200－207．

［2］ 中華人民共和國中央人民政府門戶網站．衛生部推進腦卒中篩查防 治 ［EB／OL］．［2011－10－30］．http：／／www．gov．cn／fwxx／jk／2011－10／31／content＿1982212．htm

［3］ 張通．中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）［J］．中國康復理論與實踐，2012，18（4）：301－318．

［4］ Chan L，Wang H，Terdiman J，et al．Disparities in outpatient and home health service utilization following stroke：Results of a 9－year cohort study in Northern California［J］．PMR，2009，1：997－1003．

［5］ 張秋實，張振香，林蓓蕾．腦卒中患者連續性照護實踐研究進展［J］．中國全科醫學，2012，15（20）：2253－2255．

［6］ Lin JH，Tsai AY，Lo SK，et al．Predicting the grade of disability 1 year after stroke following rehabilitation［J］．Kaohsiung J Med Sci，

2005，21：212－219．

［8］ King A，McCluskey A，Schurr K．The time use and activity levels of inpatients in a co－located acute and rehabilitation stroke unit：An observational study［J］．Top Stroke Rehabil，2011，18（1）：654－665．

［9］ 田靜，李穎．卒中單元治療腦卒中的經濟學評價［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（8）：989－991．

［10］ Ytterberg C，Thorsén AM，Liljedahl M．Changes in perceived health between one and five years after stroke：A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation［J］．J Neurol Sci，2010，294（1／2）：86－88．

［11］ Deng H，Durfee WK，Nuckley DJ．Complex versus simple ankle movement training in stroke using telerehabilitation：A randomized controlled trial［J］．Phys Ther，2012，92（2）：197－209．

［12］ Chumbler NR，Quigley P，Li X，et al．Effects of telerehabilitation on physical function and disability for stroke patients：A randomized，controlled trial［J］．Stroke，2012，43（8）：2168－2174．

［13］ Demiris G，Shigaki CL，Schopp LH．An evaluation framework for a rural home－based telerehabilitation net work［J］．J Med Syst，2005，29（6）：595－603．

［14］ Giansanti D，Tiberi Y，Silvestri G．Toward the integration of novel wearable step－counters in gait telerehabilitation after stroke［J］．Telemed J E Health，2009，15（1）：105－111．

［15］ Wong ELY，Cheung AWL，Leung MCM，et al．Unplanned readmission rates，length of hospital stay，mortality，and medical costs of ten common medical conditions：A retrospective analysis of Hong Kong hospital data［J］．BMC Health Serv Res，2011，11：149．

［16］ Wong ELY，Yam CHK，Cheung AWL，et al．Barriers to effective discharge planning：A qualitative study investigating the perspectives of frontline healthcare professionals［J］．BMC Health Serv Res，2011，11：242．

［17］ Mayo NE，Scott SC，Ahmed S．Case management poststroke did not induce response shift：The value of residuals［J］．J Clin Epidemiol，2009，62（11）：1148－1156．

［18］ Venketasubramanian N，Ang YH，Chan BP，et al．Bridging the gap between primary and specialist care－an integrative model for stroke［J］．Ann Acad Med Singapore，2008，37（2）：118－127．

［19］ Lang CE，Bland MD，Connor LT，et al．The brain recovery core：Building a system of organized stroke rehabilitation and outcomes assessment across the continuum of care［J］．J Neurol Phys Ther，2011，35（4）：194－201．

［20］ Lewis M，Trypuc J，Lindsay P．Has ontario’s stroke system really made a difference？［J］．Healthc Q，2006，9（4）：50－59．

［21］ 齊素萍，尹琳，孫樹杰．卒中單元與社區醫療服務結合模式對腦卒中患者臨床療效的影響［J］．中華物理醫學與康復雜志，2009，31（11）：744－747．

［22］ 劉玉海，張淑珍，張冠雄，等．康復教育計劃對腦卒中患者出院后康復效果作用的觀察［J］．中國康復醫學雜志，2004，19（11）：858．

［23］ 周曉娟．連續康復護理干預對腦卒中偏癱病人的效果研究［D］．天津：天津醫科大學，2008：1－64．

［24］ 戴紅，薛慧，尹宗杰，等．北京市社區康復服務供需的影響因素［J］．中國康復醫學雜志，2005，20：930－932．

［25］ Horgan F，McGee H，Hickey A，et al．From prevention to nursing home care：A comprehensive national audit of stroke care［J］．Cerebrovasc Dis，2011，32（4）：385－392．