口腔頜面外科手術困難氣管插管護理配合

陳 靜，蔣 黎，陸愛嬌

困難氣管插管是口腔頜面外科麻醉中常遇到的問題，如處理不當可造成病人咽喉損傷、喉痙攣、缺氧，甚至導致心搏驟停，是麻醉意外造成腦損傷和死亡的最常見原因［1］。困難氣管插管護理配合是手術室護士的一項重要工作。2010年1月—2012年5月我科為35例口腔頜面外科擇期手術病人施行困難氣管插管，取得了滿意的效果。現將護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3 5例病人，男2 1例，女1 4例；年齡3歲～72歲；均為口腔頜面外科擇期手術病人，需施行經鼻腔氣管插管全身麻醉手術；手術種類：上、下頜骨骨折9例，下頜骨腫瘤12例，顳頜關節強直9例，小頜畸形5例；術前均有不同程度的開口受限，麻醉前被預測為困難氣道，氣管插管困難。

1.2 插管方法 ①經鼻盲探技術氣管插管操作方法：采用慢誘導保留自主呼吸插管方法，取頭后仰、肩部墊高體位，根據管口外呼吸音的強弱進行頭位調整，聞及呼吸音最清晰時，將導管送入氣管。②光索盲探氣管插管裝置引導插管方法：經鼻將食管氣管引導管插入食管至預定深度，其管壁的橢圓形開口正對聲門，在引導管內插入光索并經橢圓形口進入氣管。此時病人頸前部可見光點下移，拔去光索，用引導管插入所需的氣管導管。

2 護理配合

2.1 術前訪視

2.1.1 了解病情 氣管插管困難發生率為1%～4%，其中96%以上的困難氣道可以在術前檢查時得以發現［2］。術前1d手術室護士與麻醉醫生一同訪視病人，詳細了解病史及既往手術、麻醉情況，了解病變部位、大小、范圍，有無張口和呼吸困難。對多次接受放療的病人，了解是否有咽喉組織廣泛粘連、睡眠是否打鼾，這些都會造成困難氣管插管，檢查有無門齒松動，記住松動牙齒數目及位置，告訴病人麻醉前有活動性義齒應取出，看有無舌體過大，了解有無鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉、鼻外傷史等。

2.1.2 心理護理 全身麻醉前評估病人的心理狀態，向病人及其家屬簡單介紹麻醉及插管過程，有針對性地疏導、安慰病人，進行充分的心理疏導，幫助病人及其家屬減輕或消除恐懼心理，使其精神放松，配合醫護人員的工作。

2.1.3 物品準備 準備光索盲探氣管插管裝置、咽喉鏡、人工鼻、呼吸回路、鼻腔氣管導管、鼻咽通氣道、口咽通氣道、插管鉗、氣管切開包、1%丁卡因膠漿、麻黃堿滴鼻液等。備齊搶救藥物，如阿托品、新斯的明、氨茶堿、地塞米松、腎上腺素、止血藥、多巴胺等。

2.2 氣管插管配合

2.2.1 插管前配合 病人進入手術室后首先建立靜脈通道，小兒及不合作者在吸入鎮靜麻醉下行靜脈穿刺。檢查吸引裝置吸力是否正常，將麻醉機接通電源和氧氣，進行麻醉機使用前的安全檢查，鈉石灰罐裝滿新鮮鈉石灰并使之處于備用狀態，排污口連接排污管。估計心功能異常、術中出血多和血壓不穩定病人，協助麻醉師準備有創動脈、中心靜脈穿刺，進行有創血壓和中心靜脈壓監測。

2.2.2 經鼻盲探氣管內插管護理配合 病人取仰臥位，肩墊高頭后仰，肥胖和脖子較短病人注意防止頭部懸空，懸空者頭部置頭圈，給予面罩高流量 （5L/min）給氧，讓肺泡內充滿純氧，預防插管期間因呼吸暫停引起的低氧血癥［3］。巡回護士始終站在麻醉醫生及病人身旁，協助麻醉醫生麻醉。按醫囑給予咪達唑侖0.01mg/kg～0.04mg/kg、依托咪酯0.01mg/kg、舒芬太尼靶控輸入濃度0.3μg/kg。消毒環狀軟骨，2%利多卡因局部麻醉，協助麻醉師進行環甲膜穿刺，經抽吸有氣證實為氣管，注射器針尖位置正確后，將2%利多卡因約3mL在呼氣末吸氣始注入氣管內，病人可能會有咳嗽和強烈反抗，護士應在床旁看護，給予適當約束和精神支持，口咽部分泌物多時及時吸凈痰液，以免發生意外。清潔鼻腔后，滴入4滴～6滴麻黃堿鼻液使鼻腔黏膜血管收縮，1%丁卡因膠漿滴入4滴～6滴行鼻腔黏膜表面麻醉和潤滑。密切觀察病人生命體征，如出現面色蒼白、發紺、呼吸急促、脈搏增快、血氧飽和度（SpO2）＜80%，提醒麻醉醫生暫停操作，應協助用面罩加壓給氧，調節氧濃度100%，待SpO2＞98%再繼續操作。待病人安靜、生命體征平穩后，遞上合適管徑鼻腔氣管導管給麻醉醫生，經一側鼻孔緩慢推進通過鼻后孔后停止，用棉簽觀察氣流判斷導管前端所處的位置，當遇到阻力時可退管少許，并將導管逆時針方向旋轉，當氣管導管達鼻后孔時可向導管套囊充氣8mL～15mL，保持導管自然上翹，可提高插管成功率，到達聲門時可抽出套囊內的氣體，將導管插入氣管合適的位置。插入氣管導管后可在病人胸前按壓，輔助麻醉醫生用面部感觸氣流，判斷是否進入氣管，接麻醉機呼吸回路，見回路端呼吸囊隨呼吸擺動或病人出現嗆咳，聽診雙肺呼吸音，可確定導管進入氣管內，避免導管插入過深，并將導管用膠布固定，按醫囑給予肌松藥，注入氣管導管套囊內空氣5mL～8mL。

2.2.3 光索盲探氣管插管裝置插管護理配合 經鼻盲探氣管內插管多次操作（≥4次）未成功時，可改用光索盲探氣管插管裝置插管，它是一種可以彎曲的金屬導管，前端有燈泡，尾部帶有電池和開關，插管時可在病人頸部見到明亮的光斑，為盲探下插管提供了可視的指標，能有效提高插管成功率［4］。麻醉誘導方法和經鼻盲探氣管相同，為順利送入氣管導管，光索用液狀石蠟潤滑，以減輕插管時對呼吸道黏膜的摩擦。聽到最強氣流聲時，協助麻醉醫生接上電池，放入光索。當光索伸出氣管導管頂端時，可在病人頸部看到明亮光點，輕輕調整光索位置，使光點位于頸部正中，然后將光索向下推進。若光點無阻力地沿著頸部正中向下移動，則說明光索已進入氣管。若光索光點在頸部左側或右側且遇到阻力，需調整光索位置，直至光點位于頸部正中，再繼續操作，如推進過程中，光點變暗或看不到光點，則提示光索進入食管，需重新調整氣管導管。注意插管過程中聲門的開關，盡量在病人呼氣時調整光斑，避免對喉頭的損傷。

3 結果

本組35例病人成功插入鼻腔氣管導管33例，其中5例一次插管成功，19例經2次或3次插管成功，9例光索盲探氣管插管裝置插管成功，2例插管失敗術前行氣管切開。2例插管失敗病人中，1例為口底部腫瘤術后復發，1例為舌癌術前放療后。插管引起鼻腔出血4例。麻醉和手術按預期計劃完成，未出現因麻醉和護理不當造成的不良影響和并發癥。

4 討論

口腔頜面外科病人因生理、病理、解剖結構異常造成氣管插管困難，不僅影響麻醉和手術的順利實施，而且隨時都有可能危及病人的生命安全。手術室護士在術前訪視時應評估病人是否存在插管困難，巡回護士術前應做好準備工作，準備通氣設備、各種急救藥品、困難氣管插管需要的器械和物品，掌握各種搶救藥物的作用、劑量及用法，具備專科護理知識和熟練的操作技術，加強監測，做好插管病人的病情觀察及記錄，尤其要注意觀察心電圖、血壓及血氧飽和度的變化，積極配合麻醉醫生，提高困難氣管插管成功率，避免插管意外發生，降低麻醉風險。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：928－931.

［2］康亞梅.綜合評估法用于困難插管的預測［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18（1）：43.

［3］張寧，黃敏，葉益漢.氣管內麻醉的護理配合［J］.現代醫院，2005，5（6）：87－88.

［4］朱也森.現代口腔頜面外科麻醉［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：108.