中晚期乳腺癌病人就醫延遲原因的質性研究1）

江端英，高麗梅，侯香傳，劉婉媚

近年來，乳腺癌發病率在我國以3%～4%的速率逐年上升，且呈年輕化趨勢［1］。如能真正做到早診斷、早治療，Ⅰ期乳腺癌5年生存率達98%以上，不僅提高生存率和生活質量，還可通過選擇保乳手術，減少對女性身心造成的傷害［2］。但如果就診時已發展到中晚期，不但治療效果欠佳，而且在治療過程中及康復期病人的生存質量明顯下降。本研究采用質性研究中的現象學研究方法［3］，探討影響乳腺癌病人延遲就醫的因素，為針對性的健康教育提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法選取2010年1月—2012年11月在我院住院的乳腺癌病人14例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。年齡27歲～62歲，平均46.0歲；病程3個月～62個月；治療情況：化療加放療2例，化療加手術及放療12例；文化程度：小學及以下8例，初中及高中4例，專科及以上2例；職業：退休3例，工人3例，農民5例，家庭主婦3例。入選標準：①發現腫物延遲就醫6個月以上；②經組織病理檢查確診為乳腺癌且臨床分期為中晚期的病人；③受訪者思維清晰，精神正常，有良好的語言表達能力且自愿參與。

1.2 研究方法 以質性研究中的現象學方法為指導，以面對面、半結構式深度訪談法收集資料［4］。將欲訪內容先行設計，以做指引，避免遺漏而影響資料收集的完整性和正確性［5］。訪談前讓病人了解本研究的意義、目的、方法和保密原則，同時簽署知情同意書，收集資料時隱去病人的真實姓名，以編號代替。充分尊重病人，建立和諧的護患關系，在提問和傾聽的過程中保持中性態度［6］。訪談環境應設在單獨的病房，每例病人訪談30 min～40min。首先以一個廣泛的問題開始，如：您平常會關注您的乳房嗎？何因素促使您就醫？您發現乳腺腫物后在哪里就醫？您是否懂得乳腺自查及普查的方法？然后根據研究對象的回答逐步深入，縮小問題范圍，從而獲取受訪者的真實感受和體驗。訪談時全場錄音，同時筆錄訪談對象回答要點及伴隨的非語言表達（表情、語氣）。訪談結束后反復聆聽錄音，將錄音整理為文字資料，并參照現場記錄的筆記，采用Colaizzi法進行分析［7］，通過登錄、編碼、歸類形成主題［8，9］，如此循環直至沒有新的主題出現停止選取樣本。

2 結果

2.1 主題1：對乳腺癌的認識不足 包括2個次要主題。①病人缺乏對乳腺癌的正確認識：訪談中有13例病人在確診前對乳腺癌疾病知識和癥狀特點不了解，其中2例根本沒聽說過乳腺癌這個詞，11例不知道乳房出現固定的腫塊、橘皮樣表現及乳頭凹陷、皮膚潰爛等是乳腺癌癥狀。個案2：“半年前就發現左側乳房出現像酒窩狀的凹陷，還以為是絕經后生理上的變化，要是知道我早就來醫院看病”；個案5：“8個月前在醫院已確診乳腺癌，以為外敷中藥能消退，隨之腫物逐漸增大并出現皮膚潰瘍，如果不信江湖醫生就不會延誤治療時間，現在后悔也沒用”。②醫務人員缺乏必要的早診意識：少數基層醫務人員由于知識層次及臨床經驗的局限，對乳腺腫塊認識不清，受條件的限制不做進一步的檢查確診，根據自己的“經驗”用藥治療，使部分早期乳腺癌病人失去手術治療時機。個案7：“1年前發現乳腺有一無痛性腫塊，在當地衛生所醫生說是乳腺增生，現在出現乳頭凹陷，要是剛發現腫物時來這里進行專科檢查，就不至于這樣。”

2.2 主題2：缺乏自查和普查的知識 病人缺乏早期檢測的知識，不知道要定期進行乳腺普查，有的發現乳腺腫物也不知道要去檢查。在訪談中有8例病人缺乏自查及早期檢查知識，14例（100%）缺乏正確乳腺自查方法。包括2個次要主題：①不了解定期自我檢查及普查的必要性。有9例不知道要乳腺自查，4例偶爾有自我檢查，1例按時自查及普查。個案3：“我根本就不知道要每月自我檢查1次，30歲以后每年1次乳腺體檢，要是我早做檢查，也不至于到了晚期才來就醫”；個案6：“乳腺腫瘤生長十余年了，直至局部皮膚出現橘皮征和腫大的轉移淋巴結時才看病，因無疼痛癥狀而無就診意識；不知道要定期檢查，要是知道了我也不至于發展到現在”。②缺乏正確乳腺自查方法：本研究中14例對乳腺自查方法沒掌握。個案11：“我知道要每月進行乳腺自查，但不知道怎樣檢查”。

2.3 主題3：傳統觀念影響——心理因素 本組2例認為得了乳腺病難以啟齒，1例怕失去女性形象美，因此，她們不愿意去醫院咨詢檢查，結果延誤了治療時機。個案12：“2年前就發現乳腺有一無痛包塊，丈夫說不要緊并讓我不要告訴別人，聽信江湖醫生說用火炙及中藥外敷，誰知耽誤了病情”；個案8：“因為沒結婚害羞，不愿被別人知道怕說三道四，更不愿意去醫院檢查”；個案9：“9個月前就已確診為乳腺癌，因怕失去女性形象，沒及時手術治療”。

2.4 主題4：工作、家庭及社會因素 對于當代都市女性來說，來自家庭、工作、社會等多方面的壓力，往往使她們感到力不從心。病人在單位是工作的主力，在家里既要照顧父母，又要養育兒女。有的因工作忙、家務多而延誤病情。①工作因素有2例。個案13：“我是一名業務員，工作應酬多又忙碌，平常覺得身體沒什么，哪有多余的時間去醫院體檢”；個案14：“工作量很大，如果我休1天，不但落下的工作自己干，還要扣獎金，因此脫不開身去看病。”②家庭因素1例。個案4：“我今年52歲，丈夫和兒子在外打工，我既要下地干活又要在家做飯，還要照顧生病的婆婆和癱瘓在床的公公”。③社會環境影響2例。個案10：“我家是農村的，沒有學醫的家人和親戚朋友，生病時根本就不知道，直到嚴重時才來看病，已經太晚了”。個案11：“我和我老公都沒讀過書，兒子又小，才讀2年級，對乳腺癌的相關知識一點都不了解，也從來沒聽別人說過”。

3 討論

乳腺癌的發生嚴重威脅著中國婦女的生命和影響其生活質量，同時給家庭及社會帶來較大的經濟負擔和社會效應。如果能早診斷、早治療，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超過98%，約70%的病人可以選擇保留乳房的手術，而Ⅳ期乳腺癌的5年生存率只有16%，治療費用也超過10萬。本次訪談發現，缺乏對乳腺癌的認識、受傳統觀念的影響是乳腺癌病人延遲就醫的主要原因。

3.1 加強健康教育廣度和力度 定時普查和及時就醫是促進乳腺癌病人早日就醫的因素［10］。應通過多種媒體渠道，如電視、報刊、網絡等媒介宣傳乳腺癌疾病防治知識、正確乳腺自查方法，同時在社區、醫院等場所派發宣傳漫畫小冊子、開展專題講座及提供專業咨詢，使乳腺癌的防治知識深入家庭、鄉村、城鎮及社區等各個角落；同時鼓勵高危人群定期篩查，指導18歲～29歲女性每月1次乳房自我檢查，3年1次臨床體檢；30歲以上婦女每月1次乳房自我檢查，每年1次臨床體檢和乳腺X線檢查。從而提高乳腺癌早期篩出率，做到早發現、早治療。

3.2 改變傳統觀念，重視家庭和社會組織的支持 在宣傳疾病預防和治療的同時，更重要的是指導婦女建立良好的生活方式，樹立正確的就醫意識，糾正不良的傳統觀念。呼吁社會關注這一特殊群體，減輕女性工作和家庭負擔，加強管理，在醫院－家庭－社會體系下建立綜合性干預模式，使我國婦女做到定期普查，早日就醫。

本研究顯示，乳腺癌病人及時就醫不容樂觀，各級衛生管理部門和醫務工作者應引起高度的重視，除要完善各項保障制度，呼吁全社會關心婦女這個群體外，提高乳腺癌高發年齡段婦女自身的就醫意識至關重要［11］。因此，護理人員應積極從自身做起，除在醫院、社區等工作場所加強健康教育外，還應向身邊的婦女宣講健康知識，使其擁有相關疾病知識和防病治療意識，做到無病早防、有病早治。

［1］梁英，蔚茹，劉華容，等.年輕乳腺癌患者焦慮的研究與護理對策［J］.現代護理，2007，13（12）：1079－1080.

［2］沈鎮宙，邵志敏.現代乳腺腫瘤學進展［M］.上海：上海科學技術文獻出版社，2002：1－89.

［3］姚晚俠，姚明，胡敏華，等.中晚期宮頸癌患者延誤就醫原因的質性研究［J］.護理學雜志，2009，24（20）：38－40.

［4］劉明.護理質性研究［M］.北京：人民衛生出版社，2008：100－125.

［5］胡美霞，楊翠芹，熊吳映，等.青少年漏斗胸患者心理體驗的質性研究［J］.護理學報，2011，18（6B）：68－69.

［6］陳美華，歐曉靜，伍樂，等.乳腺癌病人保乳手術前后心理狀態的質性研究［J］.護理學報，2010，17（1B）：70－72.

［7］王斌，熊曉美.質性研究的方法及其在護理專業的應用與展望［J］.護理學報，2008，15（3）：26－27.

［8］周榮慧，黃人健，李春玉，等.護理質性研究應注意的幾個問題［J］.護理管理雜志，2002（1）：12－22.

［9］Smith CA，Gallo AM.Applications of performance ethnography in nursing［J］.Qual Health Res，2007，17（4）：521－528.

［10］王國蓉，蔣曉蓮，王利萍.乳腺癌病人就醫延遲現狀及干預研究［J］.護理研究，2007，21（8A）：1979－1981.

［11］江端英，羅學平，梁美蓮，等.南海區乳腺癌病人就醫延遲現狀及干預探討［J］.全科護理，2012，10（5A）：1233－1234.