基地醫院住院醫師規范化培訓管理創新探索與實踐

石景芬，龔 永，李 飛，蔡 力，李元峰

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川成都 610072)

醫學終身教育體系和住院醫師、專科醫師規范化培訓模式在歐美、澳大利亞、新加坡、香港等發達國家和地區經過百余年的發展，已得到國際的公認和肯定［1］。我國的住院醫師培訓制度經歷了從住院醫師培訓到專科醫師培訓，又回歸到住院醫師規范化培訓的轉變過程［2］。2007年，經衛生部批準，四川省成為繼北京、廣東之后的第三個專科/住院醫師規范化培訓試點省，正式啟動住院醫師規范化培訓試點工作。《四川省衛生事業“十一五”規劃》、《四川省醫學教育發展規劃2010～2015》將專科/住院醫師培訓體系建設納入了四川省衛生事業發展的“十一五”目標任務。

1 我院住院醫師規范化培訓概況

我院作為四川省最大的省屬公立三甲醫院，積極響應衛生廳的號召，著眼于學科發展和醫學人才培養的長遠規劃，于2007年向衛生部申報了全科及部分其它普通專科的住院醫師規范化培訓基地，由于當時的政策規定衛生部負責主管全科和亞專科培訓基地的申報和審批，普通專科住院醫師培訓實行屬地化管理。所以，我院申報的全科醫師規范化培訓基地經衛生部組織專家實地評審后獲得認證;而其它16個普通專科于2008年經衛生廳審批認證為首批普通專科住院醫師規范化培訓基地。2010年、2011年我院新申報的精神科和腫瘤科兩個基地相繼通過評審獲得認證，至此，我省已開展的19個普通專科住院醫師規范化培訓基地我院已全部具備。2008年首屆招生以來，5年共注冊培訓學員1057人，已結業284人，5年共招收社會化學員280余人。目前在培住院醫師700余人，其中社會化學員200余人，外單位委培200余人，本院在編醫師參培200余人。

2 管理創新舉措及成效

面對逐年擴大的培訓規模和多元化的培訓學員，我院在住院醫師規范化培訓管理上進行了大膽地創新探索與實踐，接受了衛生部、衛生廳的多次實地調研考察，接待了湖北、河南、新疆等衛生廳局的參觀交流，接待了省內多家基地醫院來院考察學習。現將我院的探索實踐經驗總結如下，以供同行參考。

2.1 一證四點，基地建設一體化 四川省醫學科學院·四川省人民醫院由院本部和四個下屬單位即草堂病區、城東病區、皮膚病性病研究所、實驗動物研究所組成，實行一證四點的執業格局。由于住院醫師規范化培訓是按照臨床二級學科劃分培訓基地，在基地建設過程中，我們深感學科專業的一體化發展可以促進全院業務質量和教學質量的整體提升，于2010年報請衛生廳同意，將三個下屬病區的相應專業學科納入本部住院醫師規范化培訓基地一體化管理。由醫院教育培訓部統籌部署，按照衛生部、衛生廳的統一標準，統一實施各專業基地主任負責制的住院醫師規范化培訓。隨著基地建設的推進，對于四川省婦幼保健院、崇州市人民醫院等聯合基地，也按照衛生廳相關政策要求統一實施基地建設和學員培訓一體化的管理模式。

醫院逐年增加教學設備、加大教學設施的投入，2006年投入教育培訓經費354萬元，2007年投入使用的19000 m2培訓中心大樓設有臨床技能示教室、多功能教室及學生公寓。2010年為解決規培住院醫師的住宿問題，經院辦公會研究決定，關閉了盈利情況很好的賓館，改成了規培醫師宿舍。2011年規培專項支出360余萬，2012年規培工作的經費預算達近千萬元。

經過五年的試點探索，涌現了多個各具特色的優秀規培基地和一大批優秀帶教老師。2011年，我院通過多部門的通力協作申報，爭取到了中央財政資助的“全科醫生臨床培養基地建設項目”經費3100萬元，下一步將整體規劃以全科培訓為重點的住院醫師模擬技能培訓中心的建設。

2.2 加強培訓，師資建設常態化 我院作為無臨床醫學院的綜合醫院，需加強醫學教育這一“短板”的建設，所以對于強化師資建設必須常抓不懈，才能打造一支強有力的臨床帶教師資隊伍。我們通過“請進來”與“走出去”相結合，“聽別人講”與“講給別人聽”相結合，多渠道為師資提供自我培訓和培訓別人的平臺，形成了師資建設的常態化。

2006年8～9月，醫院與四川師范大學高校師資培訓中心聯合辦班，培養了醫、藥、護、技臨床帶習老師骨干人員60人，獲高校師資培訓合格證書。2007年5月送培50人參加省全科醫師培訓中心的帶教師資培訓，獲得全科醫師培訓師資證書。2007年5月、10月美國家庭醫師協會的全科醫師培訓專家來院教學交流，我院的50余名全科帶教師資跟隨美國全科專家查房、病例討論及參加專題講座，極大的轉變了教學觀念，提高了教學水平。2009年8月我院派出了2名全科帶教師資隨衛生廳組團赴美國培訓。2009年，我院內科、急診、眼科、病理、全科5個基地成功獲得衛生廳“專科醫師師資培訓課件研發與應用”課題研究，并于2009～2011年成功舉辦了連續3屆全省師資培訓班。2011年新增我院檢驗科、口腔科主辦全省師資培訓。2011年我院引進一名美國全科醫師主管我院全科醫師規范化培訓項目。其余基地師資也分別參加了相應專科的師資培訓，實現了院本部、下屬病區和聯合醫院、社區師資培訓的全覆蓋。我們還在院內定期舉辦各基地培訓管理人員和帶教師資的工作例會及培訓學習會。在培訓過程中我們對帶教師資和受培學員開展了一系列的調研總結，形成了多篇論文［3～6］，并在實踐中持續改進。我院還通過國家級、省級繼續教育項目、集團醫院巡講項目及院內繼教講座、科內講課、讀書報告會、青年博士沙龍等多種形式搭建教學、演講平臺，促進師資建設的常態化。為了調動基地管理和師資帶教的積極性，我院還按照100元(月/生)的標準發放帶教津貼，每年帶教津貼專項支出達20～30萬元。

2.3 集團戰略，學員招錄多元化 2008年開始，我院按照省衛生廳的部署招錄社會化培訓學員，同時把本院在編的住院醫師也納入注冊培訓范圍。對2006年進院的醫生實施1年補培訓，2007年進院的醫生實施2年補培訓，2008年以后新進醫生全部按培訓細則要求進行規范化培訓。2008年以后逐年擴大社會化學員的招收計劃。2010年，為響應衛生廳擴大招生規模的號召，結合我院開展松散型集團醫院工作的戰略，我們首次推出了新的招生政策。對集團醫院送培的住院醫師不僅免收培訓費，還給予受培醫師每人每月1000元的培訓補貼。2011年更加擴大了集團醫院委培的招錄規模，同時也擴展到接收非集團醫院委培的住院醫師，委培醫師中了碩士研究生逐年增加。我院管理的規培住院醫師人群結構呈現多元化趨勢，包括社會化學員、本院住院醫師、集團醫院或社區委培住院醫師、非集團醫院委培住院醫師、聯合培訓基地送培住院醫師等;本院住院醫師又分為院本部在編職工和臨聘職工、下屬病區在編職工和臨聘職工。所有學員，雖然來源多元化，但培訓和考核始終以衛生部的培訓細則為標準一體化管理。

2.4 嚴格質控，考核制度并軌化 我院歷來重視“三基三嚴”的培訓和考核，啟動規范化培訓工作后，我們結合實際把住院醫師規范化培訓的年度考核環節和“三基三嚴”考核結合并軌，于2009年9月擬定了《住院醫師規范化培訓年度考核實施辦法》，經醫院簽發行文，制定了住院醫師規范化培訓年度考核手冊和讀書筆記本，并于2009年開始實施。我院規培住院醫師的年度考核除醫德醫風和出勤考核外按100分制計分，考核內容包括培訓登記手冊和讀書報告、輪轉出科考核成績、三基考試成績、年度英語考試和考核專家提問口試5個方面，各占不同分值，分不同時間段在教育培訓部統籌管理下與各基地共同實施，最后在年底進行考核評優。

新的年度考核辦法實施以來，教學雙方都反映培訓質量得到明顯提高。因為每年的三基技能培訓考核安排在執業醫師資格技能考試之前，大大提高了執業醫師技能考試的通過率;三基理論的考試也督促了住院醫師保持理論學習的反復和持續;年度總結考試更是檢驗住院醫師臨床思維能力的好方法，也是給師資反饋培訓質量的好時機。各項考核環環相扣，適時并軌，提高了培訓質量和臨床帶教效率。

2.5 以人為本，學員管理人性化 我院管理的規培住院醫師人群結構呈現多元化趨勢，學員學歷包括專科、本科、碩士、博士4個層次。這樣的人群結構因不同的人事關系和不同的薪酬待遇給培訓管理帶來了比較嚴峻的挑戰。必須注重對不同人群采取相對差異的管理方法。

社會化學員在醫院培訓期間的醫療、工傷等風險，工齡計算的訴求，以及補貼待遇比較低的抱怨，成為學員反響強烈并長期困擾各級管理部門的矛盾，以致對學員滿意度、歸屬感等產生不良影響。為更好地保障住院醫師培訓制度的落實，為全省規培工作樹立“標桿效應”，我院社會化規培醫師的管理按照省衛生廳的要求，統一安排院內住宿;人事檔案統一交給四川省衛生人才交流中心代管;社會保險由個人購買，醫院按聘用人員標準報銷;協助社會化規培醫師辦理戶口遷入成都市的相關手續，以切實解決他們的實際利益問題。每年國慶、春節，醫院都給社會化規培醫師發放節日慰問費。我院每一屆的規培醫師都建立QQ群，便于學員之間、學員和管理人員之間的溝通交流，管理人員也可通過QQ聊天收集學員的意見和想法，及時解決培訓或管理過程中的問題。各基地、科室也通過支部組織生活以及科室的集體活動讓規培學員積極融入集體組織。五年來已經三次提高了學員的培訓基本補貼標準，2010年又為考取執業醫師資格證后的學員提高補貼1000元/月。2012年2月，我院住院醫師培訓管理辦公室經過調研，深入研討后報請院辦公會同意再次調整了社會化規培醫師的相關待遇。一是提高了社會化學員的培訓基本補貼標準，使其1～3年級現金性基本收入達到1950～3350元/月，加上醫院承擔的綜合社保費達到了2500～4000元/月，據規培不同年級和有無醫師資格證劃分檔次。二是改變目前社會化學員自購社保、醫院報銷的管理方式，委托四川省人才交流中心人才代理機構統一代辦社會化規培學員的社會保險，簽訂《委托辦理業務協議》，社保費醫院應承擔部分由財務部在規培年度預算中執行，并按照成都市相關政策參照我院編外聘用人員標準核準支付。全面解決學員的醫療、工傷風險和工齡計算問題，這對全省的社會化學員規培管理工作都將產生積極的帶頭和促進作用。三是給予社會化規培學員就醫福利:門診檢查費視同本院職工享受半價，3年中享受職工體檢一次。

2.6 拓展思維，管理創新持續化 我院規培工作管理人員注重管理實踐與科學研究相結合，參與了省衛生廳“四川省住院醫師規范化培訓制度研究”、衛生部“住院醫師規范化培訓制度研究”、等課題研究;在院長的指導下，2010年1月撰寫了省政協十屆三次會議提案《關于加強我省專科醫師/住院醫師規范化培訓配套制度建設的建議》，2013年1月撰寫了省政協十一屆一次會議提案《關于建立住院醫師規范化培訓與臨床專業學位培養接軌制度的建議》，通過政協委員李元峰院長提交;發表了教學管理、住院醫師培訓管理等相關學術論文10余篇。2010年還申報了兩項省衛生廳科研課題呼吸科、心內科《常用診療護理操作流程再造在臨床教學中的應用研究》，獲準立項研究，現已結題，編印了相應專業的臨床教學手冊;2011年舉辦了省級繼續醫學教育項目“內科常用診療護理操作教學流程再造及臨床應用”，開創了管理與臨床教學跨界合作，推進臨床教學與科研的新路徑。2012年又承擔了兩項衛生廳科研課題《住院醫師規范化培訓質量控制研究》和《全科醫生培養制度實踐研究》。2011年，我院首屆社會化規培學員結業，20余名學員的二次擇業都比較滿意，有編外聘用留院工作的，有通過自主招聘進編到縣、市級醫院的，有到外省醫院就業的，也有通過考研在我院導師的指導下又回院參加臨床研究生培養的。2012年我院還提前為今年結業的規培生、在我院培養即將畢業的研究生以及在我院實習的本科生舉辦了“集團醫院專場人才招聘雙選會”，各醫院為規培生和研究生提供了300余個需求崗位，而結業學員和畢業研究生總共僅60余名，出現了供不應求的高額懸殊。

3 住院醫師規范化培訓工作展望

2009年3月中共中央國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，醫改意見第十三條:建立可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制。明確指出“建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育”。國家中長期人才發展規劃全民衛生人才保障工程中提出“開展住院醫師規范化培訓工作，支持培養5萬名住院醫師”。2010年我國公立醫院改革試點方案共9大任務，第8項是建立住院醫師規范化培訓制度［7］。目前住院醫師規范化培訓工作在全國正處于廣泛試點階段，盡管還存在配套政策和制度保障上的一些困難，但各省市衛生廳(局)及基地醫院都在努力推進該項工作。北京市衛生局已于2012年8月宣布正式啟動住院醫師規范化培訓工作，實行“統一、雙軌、三突破”，在財政投入、人事管理、依法執業政策上取得了突破［8］。上海市住院醫師規范化培訓于2010年率先實行“先培訓再就業”一刀切的政策，并在管理體制、經費保障、學位銜接等方面取得突破［9］。四川省也從人事制度、職稱晉升制度以及財政補貼制度等方面出臺了一些配套政策。我院將繼續探索實踐，力爭在培訓質量保障、管理體制建設等方面取得更好成效。

［1］貝文，李力達，胡善聯.國外及港臺地區專科醫師制度的實踐與分析［J］.中國衛生資源，2005，8(6):283-285.

［2］石景芬，張樂莉，王星月.四川省住院醫師規范化培訓現狀及建立長效保障機制的對策建議［J］.中國衛生事業管理，2012，9(29):697-699.

［3］石景芬，王星月.畢業后醫學教育階段住院/專科醫師對帶教師資需求的再調查［J］.中國循證醫學雜志，2009，9(7):740-743.

［4］石景芬，王星月，王旭陽.住院醫師/專科醫師對規范化培訓帶教師資和培訓管理的滿意度調查分析［J］.中國醫院管理，2010，30(1):36-38.

［5］石景芬，王星月，王旭陽.帶教師資對規范化培訓住院/專科醫師綜合職業能力的滿意度調查分析［J］.中國醫院管理，2011，31(9):61-62.

［6］石景芬，王星月，張樂莉.教學雙方對畢業后醫學教育階段帶教師資需求的比較研究［J］.中國衛生事業管理，2011，9(28):701-703.

［7］趙群，孫寶志.住院醫師綜合能力建設［M］.北京:人民衛生出版社，2011:3.

［8］閆龑，張建樞，魏婉笛.北京住院醫師培訓實行“大一統”［N］.健康報.2012-08-09.

［9］李天舒.上海住院醫師規范化培訓制度確立［N］.健康報.2012-09-14.