單側半椎板顯微手術治療椎管內硬膜下腫瘤

應廣宇

（浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科 浙江 杭州 310009）

傳統的椎管內腫瘤手術主要采用全椎板切除，盡管腫瘤的顯露較理想，但術后對脊柱的穩定性有一定的影響。為了盡可能減少對脊柱解剖結構及后期穩定性等影響，本院神經外科于2009年9月至2012年4月采用半椎板顯微手術治療30例椎管內腫瘤，術后效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：30例患者中男性13例，女性17例。年齡25歲到75歲，平均53.9歲，病程1個月至5年，平均2.3年。臨床表現主要為病變節段神經根性疼痛，一側為主。所有患者術前均行MRI檢查，確定腫瘤位于髓外，且腫瘤大部分偏一側生長。絕大部分腫瘤術前MRI檢查基本上能明確腫瘤的性質，如神經鞘瘤及脊膜瘤等。

1.2 手術方法：術前頸段椎管腫瘤術前無需X線定位，上胸段術前采用MRI水囊定位，下胸段及腰段腫瘤采用X線下亞甲藍定位。所有患者手術均采用俯臥位，床向病灶側方向傾斜，其中頸段腫瘤手術時頭盡可能前屈，三點頭架固定，做后正中切口，分離病灶側椎旁肌肉，顯露椎板，椎板切除范圍外側至關節突，內側至棘突基底部，寬度1c m至1.5c m，椎板咬鉗咬除黃韌帶，旁正中切開脊膜，探查上下極，腫瘤較小者可完整切除腫瘤，腫瘤較大者需先行瘤內減壓。脊膜瘤多需切除部分腫瘤后，再處理基底部。縫合硬脊膜、椎旁肌肉，嚴密縫合筋膜。

3 結果

術后病理提示神經鞘瘤25例（頸段8例，胸段4例，胸腰段3例，腰段9例，骶段1例），脊膜瘤3例（胸段2例，頸胸段1例），脂肪瘤1例（胸腰段），室管膜瘤1例（腰段）。

本組病例中30例患者均行半椎板顯微手術切除椎管內腫瘤，頸段及腰段腫瘤術中顯露相對良好，操作熟練后，手術時間與全椎管無明顯差異。29例全切除，1例脂肪瘤患者因腫瘤與神經根關系密切行部分切除。

出院前28例患者術后臨床癥狀有所改善，術后無切口感染及腦脊液漏發生。術后均未出現新的神經功能損害癥狀。平均術后臥床5天，9天出院，臥床時間短，恢復快。所有患者均行門診隨訪。隨訪時間3個月至22個月，平均14個月。定期復查MRI，均未發現腫瘤復發，未出現椎體滑脫、脊柱畸形及椎管狹窄。

4 討論

Holdsworth［1］在1963年最先用兩柱術語描述穩定性，1983年Denis［2］首先提出了三柱理論，之后三柱理論在臨床上和生物學方面都得到了巨大的支持。后柱指的是由棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶以及關節突組成的后組韌帶復合體。根據實驗資料證實，單純橫斷后組韌帶復合體不產生不穩定。根據該理論基礎，傳統的椎管內腫瘤手術主要采用全椎板切除，切除棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除兩側的椎板，有時還需咬除部分的關節突關節。臨床中發現不少患者在腫瘤切除術后數年出現了不同程度的椎體滑移，需二次手術行椎體融合內固定治療，極大的增加了患者的痛苦及經濟負擔。

Oktem等［3］指出半椎板切除在手術操作上與傳統手術相比無任何不便，半椎板切除甚至優于全椎板切除，根據術中需要，隨時可改為全椎板切除。我院自2009年起采用半椎板開窗顯微手術切除椎管內腫瘤，術中只需切除病側部分椎板及病側部分黃韌帶，保留了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，對側的椎板及肌肉無任何影響。手術中后柱主要結構都得到了保留，因而脊柱的穩定性幾乎沒有影響，相比傳統的全椎板切除，術后患者需臥床1個月，半椎板手術后患者臥床時間短，術后1周內就可以下床活動。半椎板切除僅分離患側肌肉，軟組織的分離范圍下，因而手術時間縮短，出血量少，術后疼痛等不適也明顯減少。

半椎板顯微手術主要適用于椎管內髓外腫瘤［4］，髓內腫瘤往往需要沿后正中切開脊髓，對手術的暴露要求較高［5］，不適用于半椎板手術。神經鞘瘤、脊膜瘤和終絲室管膜瘤占髓外腫瘤的95%以上，其中絕大部分的神經鞘瘤、終絲室管膜瘤和偏向一側的脊膜瘤適用于半椎板手術。

在進行椎板切除前，準確的定位很重要［6］。頸段手術時，由于C2棘突明顯，易于觸及，頸段的手術定位幾乎不成問題；而胸腰段相鄰棘突通常無明確特征，肉眼下定位困難，我院常規在術前1天拍胸腰椎X片以確定棘突節段，使其與術前MRI所確定節段一致，確認無誤后在棘上韌帶注射0.2 ml亞甲藍標記，可有效解決術中定位問題，術中無需拍片再次確認，有效的縮短了手術時間。

在打開硬脊膜前，應進行嚴格的止血，以便術后更好的使用顯微鏡［7］。切開硬脊膜應盡可能暴露上下兩極，尤其是腫瘤上極，懸吊硬脊膜防止硬膜外出血流入硬膜下腔，用明膠海綿分別置入腫瘤兩極的硬膜下腔，減少血液流入硬膜下腔。一般顯微鏡下切除硬膜下良性腫瘤并不困難，當腫瘤巨大時，需先作瘤內切除，再分離腫瘤與脊髓間粘連。腫瘤確認全切后，需嚴密縫合硬膜，頸段及腰段操作空間較大，可用4-0可吸收線連續縫合［8］，胸段因操作空間小，縫合困難，可采用鈦夾夾閉硬脊膜，硬脊膜外采用纖維蛋白膠封堵，可有效降低術后腦脊液漏的發生率。

典型病例

圖1a及1b：術前MRI顯示頸3左側椎管內神經鞘瘤；圖2a及2b：術后MRI顯示椎管內腫瘤已全切除；圖3a及3b：術后CT顯示切除頸3左側半椎板寬帶約1c m，棘突及對側半椎板完整保留。

與傳統的全椎板切除手術相比，半椎板顯微手術椎板下方即為腫瘤，正常的脊髓被擠壓到對側，椎板切除及硬脊膜切開時脊髓損傷的可能性少［9］，在腫瘤切除的過程中，由于不需要牽拉脊髓，手術的安全性更高。

綜上所述，半椎板顯微手術適用于絕大部分椎管內髓外腫瘤，手術視野暴露良好，手術創傷小，對脊柱結構破壞少，避免術中過度顯暴露，術后脊柱的三柱結構可以最大程度的保留，有利于保持脊柱的穩定性（尤其是頸段和腰段）。患者手術后臥床及住院時間短，遠期椎體滑脫、脊柱畸形及椎管狹窄發生率低。

［1］Hold wsorth H.Fractures，dislocations and fracture-dislocations of spine.J Bone Jiont Sur g Br.1963，45：6-20

［2］Denis F.Spinal instability as defind by the three-colu mn spine concept in acute spinal trau ma.Clin Ort hop.1984，189：65-76

［3］Oktem I S，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of spinal lesions.J spinal cor d.2000，38（2）：92-96

［4］菅鳳增，陳贊，凌鋒.小切口半椎板技術切除椎管內腫瘤（附17例分析）.中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（2）：89-90

［5］洪國良，楊樹源，楊新宇，等.脊髓室管膜瘤的顯微外科治療.中華神經外科雜志.2006，22（6）：368-369

［6］李進，鞠延，楊開勇，等.半椎板切除顯微手術治療椎管內腫瘤.中華神經外科雜志.2007，23（5）：329-331

［7］王忠誠.王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社.2005：972-974

［8］Robinson Y，Reinke M，Hascht mann D.et at.Spinal extradural meningeal cyst with spinal stnosis.Spinal Cord，2006，44：457-460

［9］陳海鋒，楊開勇，鞠延，等.半椎板切除顯微手術治療椎管內腫瘤542例臨床分析.中華醫學雜志，2010，90（13）：874-877