PKP治療骨質疏松性胸腰段骨折并發癥的評估

魯 追 孫永新

（迪慶香格里拉人民醫院創傷骨科 云南 迪慶 674400）

老齡化已成為我們面臨的現實社會問題，其中骨質疏松性骨折患病率的增高已成為目前危害老年人晚年生活質量的一大殺手。保守治療復位效果及癥狀改善療效不確定［1］，而長期臥床給患者帶來的是骨質疏松加重，會引發各種肺部及全身并發癥，致殘率高，嚴重影響患者生活質量。切開復位內固定失敗率很高。國內外大量研究報道，椎體成形術是一種可靠的治療骨質疏松性骨折的方法，本文主要探討PKP椎體成形術對骨質疏松性胸腰段骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2008年2月至2011年12月15例骨質疏松性胸腰段骨折患者接受PKP椎體成形術治療，其中男1例，女14例；平均69.3歲（58-78歲）。所選患者均為單椎體骨折，其中T1l椎2例，T12椎5例，L1椎4例，L2椎1例，L3椎3例。以上所有患者均經骨密度檢查診斷為骨質疏松，致傷原因為跌傷，交通傷。查體除傷椎叩痛外，無神經脊髓損害體征。X線及CT示椎體楔形變，胸腰段脊柱不同程度后凸畸形，脊髓無壓迫，MRI示新鮮骨折，AO分型為A1、A2型。病因學診斷上排除椎體腫瘤性疾病，無明確手術禁忌。

1.2 手術方法：取俯臥位，體位復位，常規皮膚消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。在C型臂透視下明確椎弓根的位置，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針置于椎弓根的外上緣，側位透視下確定針的方向，緩慢進針，針尖至椎體的前中約1／3。用球囊擴張系統擴張椎體，觀察控制球囊內壓，盡量恢復椎體高度，推入造影劑，觀察椎體復位情況。配制骨水泥，注射見到骨水泥逐漸散開，嚴密監測骨水泥滲漏情況。13例采用單側穿刺，2例采用雙側穿刺，注入骨水泥平均3.9-5.2 ml。

1.3 觀察指標及統計學處理：術前、術后3d及末次隨訪時測量X線片椎體前緣丟失高度變化；Cobb角；術后X線及CT掃描判斷骨水泥在椎體內的分布情況；應用醫用統計學軟件SPSS 17.0版，對所得數據進行方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者術后24小時腰痛消失或部分緩解，有效率100%。所有患者術后24～48小時下床活動。骨水泥出現拖尾現象者2例，向椎體前緣或間盤滲出者4例，無明顯癥狀。無向椎管內滲漏發生。隨訪12～15個月，平均11.5個月，傷椎前緣高度丟失比值由術前平均（52.7±8.3）%恢復至術后（16.2±6.7）%，差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪時為（20.6±3.5）%，與術后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Cobb角術前平均（34.2±3.5），恢復至術后（21.9±5.1），差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪時為（21.5±4.2），與術后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 PKP手術的優點：椎體成形術創傷小，在恢復椎體高度、增強骨質的同時有一定的止痛效果，患者可以早日下床，生活質量明顯提高。適應癥的選擇一直以來是國內外始終存在爭議。

Kall mes和Buchbinder［2，3］隨后報道，對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者PVP術后疼痛和功能的改善程度與假手術組相似，提示可能存在心理因素對疼痛的影響。但大部分學者支持：與保守治療相比，PKP可迅速緩解疼痛，顯著提高患者生活質量，手術組的治療效果是顯而易見的。

椎體成形術止痛機制是注入的骨水泥有效恢復壓縮椎體的強度和剛度，增加椎體內微骨折的穩定性，使其活動時不再擠壓、摩擦刺激神經末梢；聚合反應時產生的熱能破壞組織內的神經末梢，使疼痛消失或緩解。Zoarski［4］等報道PVP治療骨質疏松性壓縮性骨折30例，術后數小時疼痛緩解率達96.7%，15-18個月后隨訪疼痛緩解率仍達95.7%。骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者保守治療中如不能嚴格臥床可能會進一步加重后凸成角，PKP通過向骨折椎體內插入一個可擴張的氣囊，使椎體復位，可改善后凸畸形，緩解局部張力帶的退變，對局部穩定性產生有利影響。前柱完整與否將決定脊柱矢狀面塌陷及后凸畸形的發生率。

3.2 適應癥：近年來，有學者研究報道了骨水泥等用于高能量骨折及其他嚴重骨折聯合應用的臨床研究，獲滿意療效，其方法的廣泛應用有待進一步研究。適應證的合理選擇是決定手術效果的重要因素。綜合文獻適應癥有以下幾點：1、非爆裂性椎體骨折，椎體后壁大部分完整，椎管內無占位，硬膜囊無明顯受壓，患者無受損平面以下神經功能障礙。2、骨質疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛持續不能緩解或長期臥床可能引發并發癥者；3、椎體高度壓縮，胸椎＜50%，腰椎＜75%。4、骨折時間不易過長，應＜3月，最好＜3周，局部壓叩痛，責任椎明確。

3.3 手術經驗：術前體位的擺放顯得尤為重要，骨質疏松性胸腰段壓縮骨折體位復位效果好利于術中球囊擴張系統擴張椎體，最大限度的復位及適量的骨水泥注入，對后凸畸形的矯正有很大幫助。研究表明骨水泥注射量與止痛效果無相關性，過量注射反而會增加單體的毒性并增加滲漏的發生率。Bel koff等［5］研究顯示注射2 ml骨水泥就可以恢復椎體強度.恢復椎體剛度在腰椎需6 ml，胸腰段需8 ml。骨水泥注射劑量應與術中球囊擴張程度相適應。如骨水泥注射劑量超過球囊膨脹形成的窄腔所能容納的最大劑量，椎體內壓力的驟然增加會增大骨水泥的滲漏率［6］。骨折大多有椎體前壁及前上終板的破損，可采用分次灌注技術，即在體位復位及球囊復位后前緣的破損增大，在骨水泥注入時，C形臂透視下首先注入一定劑量到達椎體前緣及上終板內形成一個壁，稍等片刻，待骨水泥凝固后再推入適量骨水泥，這時骨水泥就不會滲漏。總之，椎體成形術療效顯著，提高了患者晚年生活質量，減輕了社會經濟負擔，是治療骨質疏松性胸腰段骨折的明智選擇之一。

［1］Phillips FM，Mini mally invasive treat ments of osteopor otic vertebral co mpression fractures.Spine，2003，28：45-53

［2］Kall mes DF，Co msteck BA，Heagerty PJ，et a1.A rando mized trial of vertebroplasty f or osteopomtic spinal fractures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：569-579

［3］Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et a1.A randomized trial of vertebr oplast y f or painf ul osteopo mtic vertebral fract ures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：557-568

［4］Zoarski GH，Snow P，Olan WJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：quantitative prospective evaluation of long ter m outcomes［J］.J Vase Interv Radiol，2002，2：39-48

［5］Belkoff SM，Mat his JM，Jasper LE，et a1.The bio mechanics of vertebr oplasty：t he effect of cement vol u me on mechanical behavior［J］.Spine，200l，26（14）：1537-1541

［6］Weisskopf M，Ohnsorge JA，Niel hard FU，et a1.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty：an in vitro study.［J］Spine，2008，33（2）：178-182