多發性創傷患者行脾切除手術的麻醉處理

姜芹

行脾切除手術治療的多發性創傷患者的特點是病情緊急，且多數病情危重，是臨床麻醉的重要組成部分，對當地醫院救治能力和條件是個考驗，此類患者的麻醉處理也有別于其他患者，麻醉前準備時間短甚至根本無任何時間進行準備，對患者原有的合并癥往往難以全面了解，對患者存在的生理功能紊亂難以糾正，如果合并多發傷，將加重病情的復雜性，病情重，變化快，休克多，其麻醉死亡率及并發癥均高于擇期手術患者的2～3倍[1]，需要多學科協助搶救，為分析總結脾切除術的多發創傷患者的麻醉處理，提高臨床麻醉質量，現將江蘇省贛榆縣第二人民醫院 2009年1月-2011年1月對16例創傷性脾切除術的麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男12例，女4例；年齡18～60歲，平均（39±7）歲。致傷原因，車禍傷8例，砸傷及擠壓傷6例，刀刺傷2例，皆為脾破裂，合并其他部位的創傷，需急診行脾切除術，所有患者體重未測，ASAⅢ-V.E,X 經術后確診有脾破裂及四肢骨折，復合傷者6例，脾破裂及多處肋骨骨折復合傷者2例，脾破裂及鎖骨骨折復合傷者2例，脾破裂及腸破裂復合傷者4例。

1.2 術前實施一系列救治措施 （1）縮短手術等待時間，準確掌握手術時機；（2）確保呼吸道通暢及供氧；（3）建立多條靜脈動通路，維持有效的灌注壓，縮短低血壓時間；（4）麻醉要求占時短，循環干擾少，能有效抑制有寄存器血反應和患者的精神緊張和不安，避免或慎用對循環有抑制作用的麻醉藥和擴血管藥；（5）密切觀察傷情，早期應用糖皮質激素。

1.3 麻醉方法 本組16例患者均采用氣管內插管全麻下進行，術前常規肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 g。創傷性脾切除患者盡管傷勢嚴重，術前無充裕時間準備，但也要在邊搶救的同時，盡可能做好如下病史的了解和檢查，受傷的病史、原因、時間、接受過何種處理，包括用藥、輸液，既往身體素質等。入手術室后有呼吸道梗阻或有嚴重呼吸困難者，立即通暢氣道經面罩吸O2，輔助呼吸。常規監測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）,中心靜脈穿剌置管監測CVP，麻醉選擇快速誘導氣管內插管，麻醉誘導：面罩吸氧去痰，靜脈注射地塞米松5～10 mg,咪達唑侖0.025～0.05 mg/kg，芬太尼 1～3μg/kg,丙泊酚 1～2 mg/kg,阿曲ku銨0.6μg/kg,麻醉維持：丙泊酚10～30 mL/h,靜脈持續泵注瑞芬 0.05～0.4μg/kg.min,阿曲ku銨 0.6 mg/(kg.h)靜脈持續泵注。機械通氣參數潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率12～16次/min，吸呼比I∶E=1∶2,術中間斷監測電解質和血氣分析。

2 結果

術中證實，16例患者均為脾臟破裂，其中有4例合并小腸破裂，所有患者均行開腹脾切除合并小腸修補術，對合并四肢骨折及鎖骨骨折的患者于脾切除術后10～15 d行切開復位內固定術，2例合并多處肋骨骨折的加強術后的觀察保守治療，所有患者麻醉期間生命體征平穩，均順利手術，并康復出院

3 討論

3.1 保持呼吸道通暢及供氧 確保氣道充分開放和呼吸模式合理是創傷患者救治流程中首要的和最重要的步驟，因為缺氧是危及生命的最危險因素，該類患者術前未作禁食準備，全麻誘導插管期易致誤吸，一旦發生誤吸，治療則很困難，應以預防為主，采用非正壓通氣序貫快誘導氣管插管，可有效防止急性胃擴張而引發反流誤吸等發生[2]，插管后氣管套管更應立即充氣。多發肋骨骨折的患者可表現為呼吸困難或反常呼吸，嚴重影響氣體交換，氣胸或張力性氣胸是腦部損傷常見的呼吸困難的原因，麻醉前必須先做好胸腔穿刺或閉式引流。

3.2 確保靜脈路通暢及迅速補充血容量，準確掌握手術時機 創傷性脾切除的患者常伴有出血性休克，治療越早越好，當血壓開始下降，脈壓變窄，脈捕頻快時，提示失血量已達1000～2000 mL[3],在出血尚未止住前，應盡量輸平衡鹽液復方氯化鈉，肢體易選擇羥乙基淀粉130、0.4氯化鈉注射液，當出血止住后應再輸全血。對于創傷性脾破裂的患者，一旦確診就應立即手術，試圖通過補液。擴容，采用升壓藥來糾正休克，待病情穩定后再行手術，是危險的應強調一面抗休克治療一面手術，因為手術也是抗休克治療的根本措施[4]。

3.3 麻醉方法及用藥 麻醉選擇氣管插管全麻是安全，此類患者由于嚴重創傷失血性休克，對麻醉耐受性差，麻醉深度以淺麻為基本原則，采用多種麻醉藥物復合的平衡麻醉，可減少各麻醉藥用量，可用少量依托咪酯或丙泊酚靜肪注射，避免使用硫噴妥鈉，因其可直接抑制心肌和擴張外周血管，配合短效肌松藥行氣管內插管，維持麻醉宜選擇作用時間短，起效快的麻醉藥，使術后盡早恢復意識。

3.4 密切觀察病情變化 創傷患者尤其是多發性創傷患者傷勢危重，傷情復雜，病情發展快，故麻醉醫師的處理在強調急的同時要盡量注意準確，盡可能準確判斷病情，果斷采取措施，除常規監測BP、P、SPO2、ECQ、呼吸未CO2外，盡快進行中心靜脈穿刺置管，一是有利于快速輸血補液，更重要的是可隨時監測中心靜脈壓，對了解患者循環血容量狀態十分重要，尿量的監測同樣重要，既能間接估計血容量，循環功能，還可以了解腎功能情況，這對休克患者至關重要，血常規的化驗簡單方便，對大出血及手術時間長的患者應定時檢查，體溫的監測不能忽視，常以溫度探頭測量鼻咽溫，大量輸血補液應注意加溫，同時調節手術間的溫度，維持患者接近正常的體溫，以防意外情況發生，有條件的醫院可進行動脈動穿刺置管，以方便行血氣分析和有創動脈血壓的監測。

[1]王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民衛生出版社.2005:173-174.

[2]馮曉東,黃冰.外傷性脾破裂失血性休克引例急診手術麻醉分析[J].浙江創傷外科,2011,16（1）:120-121.

[3]徐啟明,李文硯.臨床麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,2004:346.

[4]王晨麟,張坤全.32例外傷性脾破裂失血性休克病人的麻醉處理[J].海南醫學,2005,16（3）:54-55.