肝動脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤的療效探討

蘇光東

肝血管瘤大多數(shù)屬海綿狀血管瘤，可發(fā)生于任何年齡，女性明顯多于男性，可為單發(fā)或多發(fā)，是較常見的肝臟良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%[1]。當血管瘤瘤體較大、生長速度較快而出現(xiàn)臨床癥狀，或者位于肝包膜下，有自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂出血潛在危險可能危及生命時，宜盡早治療。國外報道其出血的死亡率高達78%[2]。傳統(tǒng)治療常以手術(shù)為主，肝血管瘤外剝除術(shù)和肝切除術(shù)雖然有效，但容易出現(xiàn)膽漏、切口感染、尿路感染、肺不張等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，創(chuàng)傷及危險性大、出血多，病死率高，而對多發(fā)、位置較深或病變侵及肝臟兩葉者，手術(shù)效果多很不理想，特別是巨大肝血管瘤，位于肝門附近者，外科手術(shù)切除非常困難。近年來的腹腔鏡行肝血管瘤切除術(shù)及腹腔鏡下肝動脈結(jié)扎局部放療，術(shù)后常有復發(fā)，不宜常規(guī)施行；口服類固醇藥物及肌注α干擾素藥物治療、超聲引導下硬化劑注射、射頻消融、微波固化等適應(yīng)證不寬，療效尚需充分的評價和肯定；不能切除的、有Kasabach-Merritt綜合征等嚴重并發(fā)癥的巨大肝血管瘤也可考慮原位肝移植術(shù)，但因?qū)儆诜浅Ｒ?guī)療法及供肝源不足等原因，而限制其臨床廣泛應(yīng)用。隨著介入放射學的發(fā)展，采用平陽霉素碘油乳劑、魚肝油酸鈉、無水乙醇、海藻酸鈉微球等栓塞劑進行肝動脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤日益增多，越來越顯示出其優(yōu)越性和廣闊前景。

內(nèi)蒙古牙克石市人民醫(yī)院自2011年4月-2012年12月先后對6例有臨床癥狀的肝血管瘤患者采用平陽霉素碘油乳劑肝動脈栓塞治療， 取得了較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例（男2例，女4例）患者，年齡55～73歲，平均59歲。所有患者行B超、CT檢查而確診，其中肝右葉4例，肝左葉1例，肝左、右葉同時發(fā)生1例。腫瘤單發(fā)5例，多發(fā)1例，瘤體面積在4.0 cm×4.9 cm～7.9 cm×9.0 cm。有不同程度肝區(qū)不適、右上腹隱痛等臨床癥狀5例，另有1例尚有腹脹、食欲不振等臨床癥狀。術(shù)前肝功能檢查輕度異常3例，凝血4項、腎功能、AFP和CEA等實驗室檢查均正常。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 心肝腎功能檢查及出凝血時間、AFP、CEA檢測，碘過敏試驗、腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食水4 h，術(shù)前30 min肌肉注射地西泮或苯巴比妥。

1.2.2 平陽霉素碘油乳劑的配制及用量 平陽霉素8～24 mg加入10.0～20.0 mL超液化碘化油中，反復抽吸配成乳劑。PLE用量依據(jù)腫瘤大小、栓塞過程中腫瘤血管流速、結(jié)合腫瘤內(nèi)富血竇抑或乏血竇等血供情況而確定。

1.2.3 造影及栓塞 采用Seldinger技術(shù)，于右側(cè)腹股溝下方0.5～1 cm股動脈搏動最明顯處，行股動脈穿刺，常規(guī)腹腔動脈干及肝總動脈造影，必要時行腸系膜上動脈造影，在DSA引導下根據(jù)瘤體所在位置將4.0 F或5.0 FRH導管或3 Fsp微導管超選擇性插入肝左或肝右動脈造影明確診斷，細致觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、染色特征、血供情況及有無肝動脈-門靜脈瘺及肝動脈-肝靜脈瘺，估計栓塞劑用量，進一步超選擇插入理想供血靶動脈后，緩慢、脈沖式注入PLE栓塞劑，當腫瘤內(nèi)血流減慢或停滯，或瘤周門靜脈細小分支（小的門靜脈分支）顯影后，或直接供血動脈剛剛發(fā)生反流時終止栓塞。經(jīng)導管注入PLE 15 min后重復造影及常規(guī)攝肝區(qū)X線平片1張，見血管瘤異常血竇染色完全消失，腫瘤供血動脈閉塞，腹腔動脈主干及其正常大分支保持通暢，證實栓塞成功。術(shù)后1周測血常規(guī)和肝功能等，術(shù)后行常規(guī)生命體征監(jiān)測、護肝及護胃、止吐、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 肝動脈造影表現(xiàn) 術(shù)前肝動脈造影顯示肝動脈分支拉直或受壓移位，肝動脈及血管瘤供血動脈無明顯增粗或略增粗，動脈早期即異常血竇顯影，囊狀擴張血竇常于注射造影劑后8～10 s內(nèi)顯影最清楚，邊緣清晰，表現(xiàn)為腫瘤邊緣銳利的點、團狀造影劑濃染，呈環(huán)狀沿瘤體周圍分布，狀如“爆米花”或“小綿球”樣，多發(fā)者呈“樹上掛果征”。隨時間推移，造影劑逐漸變淡，并由周邊向中心擴散，沉積于血竇內(nèi)，狀如“雪花”，顯示病變大體形態(tài)，均無門靜脈顯影。血竇染色常維持到肝實質(zhì)后靜脈期，持續(xù)不退，可持續(xù)顯影達20 s或更長時間，為“早出晚歸”表現(xiàn)。平陽霉素碘化油乳劑栓塞后見碘油首先呈斑點狀在周邊血竇內(nèi)沉積，隨后范圍擴大充填大部分或整個瘤體。血管瘤異常血竇染色完全消失，血管瘤供血動脈閉塞，腹腔動脈干及其正常大分支通暢。

2.2 栓塞效果 本組病例栓塞后3周～4個月臨床伴隨癥狀均由明顯減輕到消失。隨訪5～13個月，復查肝臟彩超或CT提示瘤體均有不同程度縮小。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)實體瘤療效評價通用標準，栓塞治療后血管瘤體最大直徑及最大垂直徑乘積縮小＞50%為顯效，血管瘤體的兩徑乘積≥25%為有效，兩徑乘積縮小或增大均＜25%為無效[3]。本組顯效2例，有效3例，有效率為83.33%；1例兩徑乘積縮小＜25%，但瘤體內(nèi)血流信號均減弱，考慮與隨訪時間短有關(guān)；1例半年后經(jīng)再次栓塞治療，瘤體縮小50%以上。

2.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 本組患者術(shù)后均有不同程度肝區(qū)、上腹不適或疼痛。其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐和1例術(shù)后3 d內(nèi)低熱，經(jīng)密切觀察和對癥治療，持續(xù)2～7 d后均消失或明顯減輕。3例肝功能有輕度損害，主要為ALT及AST輕度升高，經(jīng)對癥治療術(shù)后4～8 d恢復正常。4個月后不適或疼痛均消失無反復。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CHL鏡下病理改變主要是由很多大小不等而擴張的、腔壁襯以單層內(nèi)皮細胞的異常血竇構(gòu)成，血竇缺乏肌層和內(nèi)彈力層及網(wǎng)狀內(nèi)皮、淋巴系統(tǒng)，缺乏吞噬和廓清作用[4]，這些病理組織學特點給介入治療提供了理論依據(jù)。碘油是一種液態(tài)栓塞劑，可沉積滯留在肝血管瘤內(nèi)，阻斷瘤體血供，同時作為平陽霉素載體，使之積聚在腫瘤內(nèi)。平陽霉素(PYM)具有非特異性的抑制和破壞血管內(nèi)皮細胞并產(chǎn)生纖維化的祛血管作用。平陽霉素碘油乳劑注入腫瘤血管后，由于瘤體內(nèi)沒有正常血管、膽管和肝細胞，限制了碘油的分解和流失，因而PLE能充填并長時間滯留于血竇中，加之平陽霉素緩慢釋放，持續(xù)破壞血管內(nèi)皮細胞，造成血竇內(nèi)皮壞死和血栓形成及纖維化，碘油和平陽霉素兩者協(xié)同疊加作用，終至血竇持久栓塞、瘤體組織逐步纖維化，導致腫瘤縮小，從而使臨床癥狀明顯緩解以至消失，同時大大降低腫瘤破裂出血危及生命的幾率[5]，達到臨床治療目的。本組6例采用平陽霉素碘油乳劑作為栓塞劑，選擇性動脈栓塞治療肝血管瘤，有效率達83.33%，癥狀緩解率達100%。肝血管瘤栓塞術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為肝區(qū)或上腹不適、疼痛、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐，持續(xù)2～7 d，輕者不予處理，較重者給予對癥治療后明顯緩解或消失，4個月后肝區(qū)不適或疼痛完全消失無反復。本組6例肝海綿狀血管瘤經(jīng)用平陽霉素碘油乳劑栓塞后，均達到臨床癥狀明顯緩解或消失，經(jīng)術(shù)后隨訪，瘤體明顯縮小，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，未見腫瘤復發(fā)增大，達到較理想治療效果。證明此方法療效確切可靠。有學者報道[6]，注入平陽霉素碘油乳劑后，加用明膠海綿或彈簧圈栓塞瘤體較大的肝血管瘤供血血管，可提高療效。

為避免肝衰、膽囊壞死、區(qū)域性肝壞死的膽汁性膿腫、膽管壞死及狹窄，受損肝葉萎縮、纖維化、脾液化等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)健是對肝血管瘤進行超選擇肝動脈插管，盡量接近瘤體，以確保肝血管瘤以外的正常肝組織中不被栓塞；并且選用適當及適量的栓塞劑，在連續(xù)性X線透視下間歇脈沖式、緩慢而勿用力地推注栓塞劑（PLE），一般不可超過0.5 mL/s，并認真細致觀察栓塞劑進入情況，隨時調(diào)節(jié)注入速度。若血管造影顯示瘤體較大且血管湖稀少，平陽霉素碘油乳劑用量要相應(yīng)減少，均以完全充填血竇為標準，切勿因栓塞劑推注時返流或應(yīng)用過量而損害正常肝組織及異位栓塞膽囊等器官；對腫瘤較大或跨肝葉分布，腫瘤存在多支血供，而單次完全栓塞困難者，可先行栓塞主要供血動脈，6個月后再分次分支介入治療，這種情況首次不可追求徹底栓塞，切勿不分具體情況強求一次全部栓塞完畢。同時栓塞前后可以應(yīng)用1%～2%利多卡因3～10 mL經(jīng)導管注入，以預(yù)防和處理血管痙攣。另外，對栓塞前肝血管瘤造影表現(xiàn)的正確評估至關(guān)重要，如果發(fā)現(xiàn)有肝動脈-門靜脈瘺，則一定要先對該瘺進行正確堵瘺處理或?qū)⑽Ч茉竭^瘺口后，方可進行栓塞，絕不能貿(mào)然直接注入平陽霉素碘油乳劑，以防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。如果肝血管瘤僅部分染色或為肝內(nèi)廣泛多發(fā)，則加行腸系膜上動脈、膈下動脈等造影明確腫瘤靶血管，以防腫瘤栓塞不完全，當發(fā)現(xiàn)存在肝動脈變異供血時，則分別行相應(yīng)供血血管超選擇插管栓塞治療。總之，只要術(shù)前正確把握適應(yīng)證和栓塞劑的選擇，術(shù)中認真細致，精細操作，避免過度栓塞、誤栓，加強無菌操作，不斷提高技術(shù)熟練程度，圍手術(shù)期對各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理了然于胸，并從容應(yīng)對、正確處理，就能有效減輕不良反應(yīng)，未雨綢繆，防患于未然，避免造成嚴重并發(fā)癥，就能保證肝動脈栓塞療效確切，達到治愈肝血管瘤的目的。

綜上所述，采用供血動脈栓塞治療肝血管瘤，方法簡便、可操作性強、創(chuàng)傷小、恢復快、反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、住院時間短，可重復分次治療，是相對手術(shù)更安全而有效的方法；而且相對手術(shù)治療適應(yīng)證廣，不論其病變范圍大小，是否位于非同一肝葉，是否位于肝門部，單發(fā)或多發(fā)均可適用。 應(yīng)在二、三級醫(yī)院推廣應(yīng)用，使之成為肝血管瘤首選的治療方式。

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