胃鏡診治上消化道出血及臨床護理措施

孫曉莉 王淑艷 陳春玲

（黑龍江省雞西市人民醫院消化內科 黑龍江 雞西 158100）

1 首先做好胃鏡檢查的術前準備

按急診胃鏡檢查常規做好術前準備，備好術中需用的藥物：凝血酶、1/10000腎上腺素及術中使用的胃鏡、注射針、套扎器、治療儀等。病情重、一般情況差或有血液動力學改變者首先補充血液容量，糾正休克，待病情穩定后盡快進行胃鏡檢查；盡量維持血紅蛋白不低于70 g/L，高齡或疑有心、肺疾病者，應做心電圖、肺功能等檢查，若心電圖有嚴重異常或原有心血管系統疾病者應行心電監護并備好搶救藥品。檢查前不插胃管洗胃，采用胃鏡檢查時直視下局部冰生理鹽水沖洗、抽吸及改變體位等方法來避免出血較多對觀察的影響[1]。經過上述準備及處理后，采用Olympus GIF－240型電子胃鏡，由技術熟練的胃鏡醫師操作，術前靜脈應用咪唑安定、或異丙酚鎮靜麻醉，動作輕柔，觀察細致，明確出血部位、性質及范圍，并取病理組織及治療。

2 做好細致的臨床觀察

消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續數日或數周，原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節中樞失調而引起發熱，若體溫≥38.5℃，應考慮出血后誘發感染，如體溫持續不退或退熱后又不升則應考慮再出血。消化道出血＞60 ml可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現嘔血，幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血。尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況，所以應正確觀察24 h出入量。觀察神志、四肢情況，出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。觀察有無再出血跡象，上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應觀察有否再出血，如患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變為暗紅，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩定皆提示再出血。

3 加強基礎護理工作

及時補充血容量 迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發再出血，從而加重病情。出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h后如不繼續出血，可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。做好三腔二囊管壓迫止血的護理，插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mm Hg－70 mm－Hg，食管氣囊壓力為35 mm Hg－45 mm Hg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。發紺者應吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。

4 做好心理護理

心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態，以達到其自身的最佳身心狀態，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估。患者對疾病缺乏正確認識的前提下，易產生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫護人員從容的態度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。嚴格遵醫囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等[1]，遵醫囑補鉀、輸血及其他血液制品。

5 做好患者健康指導

向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協助醫生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，應戒煙戒酒，在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。總之，上消化道出血，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命，如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理，可使患者轉危為安，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。

[1] 張少虹.急診內鏡檢查在上消化道出血的診斷和治療中的應用[J].中國內鏡雜志，2009，12：234