鎖定鋼板掌側入路治療橈骨遠端骨折18例臨床報告

郭大勇 鄧利軍 郭 艷 朱 筠

（貴州省水城縣人民醫院骨科 貴州 水城 553001）

我科自2009年9月至2012年12月采用鎖定鋼板掌側入路切開復位治療橈骨骨折18例，均以“T”形薄型橈骨遠端鎖定鋼板內固定治療，取得滿意療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組18例，男15例，女3例，年齡25～61歲。其中55歲以上5例，平均年齡49.6歲。左側8例，右側10例。18例均為新鮮骨折，均因手法復位后不理想行手術治療。致傷原因：滑倒傷10例，高處墜落傷5例，車禍傷3例。根據AO橈骨遠端骨折分型，B2型5例，B3型10例，C1型3例。

1.2 術前準備：所有患者入院后，根據患者病情給予抬高患肢，消腫等處理，對患有內科疾病的患者，積極治療原發病。指導患者進行術前功能鍛煉，如鼓勵患者做深呼吸，吹氣球練習，增加肺活量，防止術后發生墜積性肺炎。囑患者多飲水，預防長期臥床可能導致的泌尿系統感染。完善術前相關檢查，充分了解骨折情況，制定手術方案，有助于減少手術時間，降低手術風險。

1.3 手術方法：采用臂叢神經阻滯麻醉，上止血帶。采用橈骨遠端掌側切口，自遠側掌橫紋，沿橈側腕屈肌腱外側緣，向近側延伸4～7cm，切斷腕橫韌帶。將橈側腕屈肌腱及拇長屈肌腱牽向尺側，橈動脈牽向橈側，適當行骨膜下剝離，顯露骨折斷端。直視下復位橈骨遠端關節面及下尺橈關節，達解剖復位，恢復牚傾角、尺偏角及橈骨長度，于關節面下3mm鉆入2～3根直徑1.0mm克氏針臨時固定，其中1根克氏針橫向鉆入尺骨遠端，以維持橈骨長度及下尺橈關節的復位。選擇合適長度的小“T”形薄型鎖定鋼板，置于橈骨遠端牚面。分別用合適的鉆頭打孔，固定牢固。骨折斷端有明顯骨缺損時植入自體或人造松質骨。

1.4 術后處理：術后監測患者生命體征，抬高患肢，減輕消腫，并盡早行牚指、指間關節屈伸活動，3天開始行橈腕關節被動活動，并逐漸過度到主動活動，同時行前臂的旋轉功能鍛煉。1月開始持重練習。

2 結果

本組18例患者中，傷后5～7天接受手術治療，平均時間6天，手術用時50～90min；平均60min。18例全部得到隨訪，平均時間11.8個月。切口均一期愈合，X線顯示骨折全部愈合，關節面平整，橈骨軸向無短縮，握力與健側對比無明顯減弱，腕關節無明顯疼痛，根據Gartland和Werley功能評分標準進行療效評價［1］，優15例（83.3%），良2例（11.1%），差1例（5.5%），優良率94.4%。

3 討論

橈骨遠端骨折（fracture of the distal radius）是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折。這個部位是松質骨與密質骨交界處，容易發生骨折。骨折發生時，其受傷機制是以縱向沖擊為主。在傳統分類的Colles骨折Smith骨折和Barton骨折中均可發生，綜合貢小英等［2］橈骨遠端不穩定型骨折有以下特點：橈骨遠端牚側皮質粉碎，關節面移位大于2mm；掌傾角向背側偏斜20～25度；橈骨短縮大于5mm；復位后不穩定，易發生再移位。而橈骨遠端骨折的治療和其他干骺端骨折一樣，目的是恢復關節面的平整，維持解剖或近解剖復位，盡量做到相對穩定的固定，達到早期功能鍛煉的要求，以最大限度地恢復腕關節功能。Barcatz等發現［3］橈骨遠端短縮移位大于5mm，牚傾角改變，如背側成角大于15度和關節面不平整大于2mm，將嚴重影響腕關節的功能恢復。因此，對不能定型橈骨遠端骨折行手術切開復位及穩定的內固定，恢復并維持橈腕關節及下尺橈關節的平整與穩定，是保證腕關節功能良好的關鍵。橈骨遠端骨折的治療方法很多，如：閉合復位石膏外固定、小夾板外固定、外固定支架固定、克氏針或普通鋼板內固定等，對于不穩定型橈骨遠端骨折，都不能達到穩定固定，不能適應早期功能鍛煉的要求［4］。與傳統內固定相比，鎖定鋼板固定橈骨遠端骨折具有以下優勢：a）鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定，形成“內支架”作用，不僅產生堅強的內固定，而且對骨折部位及其附屬的軟組織血供影響小。并且使骨與鋼板之間通過鎖定螺釘形成一個整體結構［5］，而不是像普通鋼板固定那樣，需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力和螺釘對骨的把持力來維持骨折斷端的穩定，從而提高了骨折斷端的穩定性，避免了普通鋼板因螺釘的松動、螺釘對骨的把持力減弱而導致的鋼板對骨折固定作用的喪失，有效地防止后期繼發復位丟失。b）橈骨遠端骨折鎖定鋼板具有以下特點：解剖預塑形設計，基于橈骨遠端三柱理論，低切跡，對韌帶及軟組織激惹少；雙柱設計——更好的穩定性；解剖型設計——更貼合掌側橈骨遠端；大小兩種設計——更廣的適用人群等優點。C）鎖定鋼板遠端邊緣設計有針孔，骨折復位后可通過該針孔臨時以克氏針固定，避免了初期復位的丟失，另外如有關節面部位的粉碎性骨折的骨碎片不能用螺釘固定時，可通過該針孔配合克氏針固定，針尾留于皮外，3－4周后拔除，能更好地維持關節面的平整。

橈骨遠端骨折切開復位手術入路主要有牚側入路和背側入路，橈骨遠端的解剖特點是：橈骨遠端背側比較淺表，但有Lister結節和指伸肌腱緊貼骨表面通過，所以放置的鋼板不容易緊貼骨皮質，而且肌腱在鋼板表面滑動時容易造成損傷。而橈骨遠端牚側面比較平整，便于放置鋼板，我科18例患者均采用牚側入路，取得了滿意效果。

橈骨遠端骨折復位時，下尺橈關節必須同時得到復位。如橈骨遠端復位后下尺橈關節仍有分離，則以克氏針橫向鉆入尺骨遠端固定，3－4周拔除。骨質疏松明顯或橈骨遠端復位后，骨折斷端骨質有明顯骨缺損時植入自體或人造松質骨骨粒。使關節解剖位置得到穩定，便于早期功能鍛煉。

橈骨遠端骨折是臨床上最常見骨折之一，隨著人口老齡化及交通事故的增多，橈骨遠端不穩定型骨折越來越多。使用橈骨遠端鎖定鋼板經牚側入路內固定，能取得較理想效果，只要作好充分的術前準備，手術由有經驗豐富醫師操作，術后正確指導患者功能鍛煉，防止術后并發癥發生。均能取得滿意療效，能使患者早日康復。

［1］Garland JJ，Werley CW，F.Evaluation of healed cliles fractures［J］.J Bone joint Surg（Am），1951，33（3）：895－907

［2］貢小英，榮國威，安貴丑等“T”型鋼板在橈骨遠端不穩定骨折中的應用［J］。中華外科雜志，2001，30（4：261－266）

［3］Baratz ME，Des jardin J，Anderson DD，etal，Displaced intra Hicular fractures lf the distat radius：the acadaver mode［J］.Hand Surg（AM），1996，21（2）：183－188

［4］顧昕，李少華，樓列名，鋼板內固定與經皮克氏釘固定治療橈骨遠端骨折療效比較［J］.中華外科雜志，2009，25（2）：141－144

［5］鄧迎生，王秋根，張秋林等，牚側鎖定加壓鋼板治療背側不穩定橈骨遠端骨折的臨床研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：377－379