三踝骨折并脛距關節外側半脫位的治療

韓亞力

（貴州省六盤水市水礦集團總醫院骨二科 貴州 六盤水 553000）

由于踝關節的結構較復雜，而且三踝骨折也是踝關節伴內踝及外踝甚至脛骨遠端的后唇骨折，同時還容易導致踝關節的后外側不穩，也容易出現距骨脫位以及下脛腓的聯合分離，系一種復雜性的踝關節骨折［1］［2］。而治療上大多傾向于采取切開復位進行內固定治療，從而恢復并且穩定患者踝穴以及距骨之間的解剖關系。本文對我院自2009年11月至2011年11月以來，于我科治療的54例三踝骨折合并脛距關節的外側半脫位患者臨床資料進行回顧性分析。旨在探討三踝骨折合并脛距關節的外側半脫位臨床治療。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2009年11月至2011年11月以來，于我科治療的54例三踝骨折合并脛距關節的外側半脫位患者臨床資料，其中有男性患者40例，有女性患者14例；其中共有30例為左側，共有24例為右側；其年齡最大為55歲，最小為26歲。患者損傷原因中：有18例為車禍傷，有18例為墜落傷，有8例為重物砸傷，有10例為摔傷。有16例為開放性骨折，有38例為閉合骨折。依據Hansen－Lauge分類：有28例為PE（外旋－旋前型），有22例為PA（旋前－外展型），有4例為SE（旋后－外旋型），全部伴隨距骨的半脫位。有40例合并下脛腓的聯合分離。有2例合并顱腦的損傷。有4例合并腎挫傷。4例于入院時已經出現張力性水皰。在術前常規對患側的踝關節予正側位的X 線檢查，全部患者常規予以踝關節的CT 掃描以及骨三維的重建檢查。

1.2 手術方法：全部閉合骨折的患者在術前均予以跟骨牽引，并視軟組織的情況予以及早手術（在傷后的3至14天）。對開放性的骨折患者予以急診清創并縫合，在傷后的8小時內給予清創后即進行內固定，如超過8小時者則先進行清創縫合并予跟骨的牽引，在10至14天后患者傷口愈合后予以手術治療。

手術采用腰麻或者連續的硬膜外麻醉，在術中予以氣囊止血帶，使患者呈仰臥位并于患側的臀下墊高，讓軀干與小腿內旋。自腓骨后的外側為手術入路，在暴露后踝與外踝的骨折塊后，于腓側肌腱以及跟骨的肌腱之間需注意保護患者腓腸神經。之后接著自脛骨的遠端前內側行弧形切口，從而暴露患者內踝骨折，經沖洗并清除其骨折斷端間的血腫與肉芽以及嵌鈍的骨膜，包括韌帶以及筋膜。在C臂X 線機的透視下予以骨折復位，當固定位置達到滿意后，再修補破裂的關節囊，并放置膠管予以引流，最后逐層縫合患者各層切口。

2 結果

在本組中，54例患者均得到隨訪，其隨訪時間平均為18.5個月?；颊吖钦廴窟_到骨性愈合，其愈合的平均時間為3.5個月。在隨訪時，其療效評定依據Jackson－Baird評分系統予以判定，主要包括疼痛與踝關節的行走能力以及跑步能力和穩定性，還包括踝關節活動的范圍與踝關節的X 線測量等指標予以評價。在本組病例中有24例療效為優，有20例療效為良，有6例為可，有4例為差，其優良率達到81.5%。其中2例為開放性骨折，在術后的5d發生感染，予以局部換藥與反復沖洗以及全身的抗生素治療共2周后，其切口達到愈合。在術后均未出現骨不連與骨折的畸形愈合等臨床并發癥，其下脛腓關節的固定螺釘均未出現斷裂。

3 討論

在處理患者外踝骨折以及其下脛腓的聯合分離時需注意：第一，釘擰入時需要注意維持患者腓骨的長度以及腓骨的踝關節面呈15度外傾斜角，并且同時避免患者腓骨的前移脫離其脛骨切跡［3］［4］。第二，通常固定腓骨的雙側與脛骨外側的3層皮質，往往不需對4層皮質予固定，避免完全的限制患者踝關節活動.同時也容易發生斷釘。第三，當旋緊螺釘時，就需要背伸踝關節達到90度以上，從而避免踝穴太緊［5］。第四，進釘方向可自腓骨后的外側骨面自脛骨前內側的方向傾斜，其斜度為25至30度，同時向近端呈斜行達10至15度，并旋入固定。第五，需視骨折的愈合情況于扶拐幫助下對患肢漸進的加大其負重量。在術后的12周取出患者下脛腓的關節位置固定螺釘，當骨折達到臨床愈合之后則可完全負重。

綜上所述，三踝骨折合并脛距關節的外側半脫位患者，選擇手術治療，能夠恢復并且穩定踝骨同距骨之間的解剖關系，同時踝關節也能夠進行早期的功能鍛煉，最終獲得滿意的臨床治療效果。

［1］ 劉哲，阿良，張勇等.三踝骨折分型與手術體位選擇的關系及療效分析［J］.中華創傷雜志，2011，27（11）：974－978

［2］ 曲廣宇，朱金強，范寶平等.三踝骨折手術31例體會［J］.臨床骨科雜志，2012，15（5）：588－588

［3］ 鄭壽鵬.內固定與外固定手術治療三踝骨折90 例療效比較研究［J］.醫學綜述，2012，18（18）：3132－3133

［4］ 劉俊，范江榮，喻愛喜等.三踝骨折24例手術治療體會［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（22）：2469－2470

［5］ 山成才，羅海興，丁啟龍等.三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折的手術治療體會［J］.實用骨科雜志，2012，18（9）：847－848