162例外傷性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的臨床救治

徐 宏

（云南省臨滄市耿馬縣人民醫(yī)院外科 云南 臨滄 677500）

筆者分析162例外傷性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人住院治療2周內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況及其影響因素，探討臨床救治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人需要特別注意的問題及其臨床意義。

1 臨床資料

我院2008年1月至2012年5月共收治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人162例，男性142例，女性20例，年齡12－56歲，16－48歲者占絕大多數(shù)。交通事故130例，高空墜落物擊傷2例，墜跌傷20例，斗毆傷10例。病人傷后3小時(shí)以內(nèi)入院者90例，3－12小時(shí)40例，12－24小時(shí)32例。加速性損傷12例，減速性損傷140例，揮鞭樣損傷10例。硬腦膜外血腫85例，硬腦膜下血腫32例，腦內(nèi)血腫16例，顱內(nèi)多發(fā)血腫20例，彌漫性腦挫裂傷腦干損傷16例。合并顱骨骨折66例。合并閉合性胸肺挫傷肋骨骨折36例，胸腹聯(lián)合傷12例，頸椎骨折高位截癱1你，骨盆骨折2例，四肢骨骨折36例。病人入院時(shí)血壓下降低于12kp（90mmHg）46例，模糊者106例，不同程度低迷56例，46例病人瞳孔大小異常改變，對光反應(yīng)遲鈍；10例兩側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失。

2 方法

2.1 162例病人中，106例手術(shù)治療，其中開顱血腫消除68例，去骨瓣減低血腫消除20例，胸腔閉式引流14例，氣管切開56例，剖腹探查10例，骨牽引骨折外因定期36次。

2.2 162例手術(shù)非手術(shù)治療的病人，均以止血、脫水、抗生素、促進(jìn)神細(xì)胞功能恢復(fù)藥物治療，活血化瘀，舒張腦血管藥物治療。

3 結(jié)果

3.1 162例外傷性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人，住院頭3天病情變化最為顯著，住院24小時(shí)內(nèi)死亡者8例，3天內(nèi)死亡10例。此后，清醒病人逐漸增多，死亡逐漸減少。住院2周內(nèi)清醒者100例，仍持續(xù)昏迷24例，死亡20例。

3.2 呼吸道阻塞，呼吸功能不全，低O2血癥的病人預(yù)后差。本組有呼吸道阻塞，胸肺挫傷血?dú)庑氐幕杳圆∪?6例，呼吸功能改善后恢復(fù)清醒者36例；呼吸功能持續(xù)惡化者20例死亡。

3.3 大失血低血壓休克重度貧血者預(yù)后差。合并低血壓休克、重度貧血48例，16例死于晚期休克。

3.4 合并肺部感染者預(yù)后差。合并肺部感染者66例，死亡20例。

4 討論

外傷性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人，住院短期24－72 小時(shí)死亡者，主要原因是嚴(yán)重腦挫裂傷繼發(fā)性腦損害，ICP升高；嚴(yán)重多發(fā)傷休克，多器官衰竭。因此，早期采取緊急有效的救治措施，判斷傷情，并盡快手術(shù)治療，可以減輕繼發(fā)性腦損害的發(fā)展，控制出血、糾正休克和減輕重要器官功能損害，為進(jìn)一步救治病人贏得寶貴機(jī)會(huì)，從而降低殘廢率及死亡率。

腦損傷昏迷、咳嗽、吞咽反射消失，血液、嘔吐物誤吸，或因胸肺挫傷，引起的呼吸道阻塞，低O2血癥。這是重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人經(jīng)常遇到并必須注意加以處理的問題。因?yàn)楹粑雷枞⑿胤螕p傷損害呼吸功能，造成缺氧性繼發(fā)性腦損害，加重腦水腫及ICP升高。缺氧也導(dǎo)致器官功能損害。

出現(xiàn)低血壓休克，主要因素是大失血休克。低血壓休克腦灌注下降，特別ICP升高的病人，腦灌注壓更加降低。缺血性腦損害及腦水腫發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，出現(xiàn)低血壓休克，在積極抗休克治療同時(shí)，盡快手術(shù)治療，是挽救病人生命和進(jìn)一步贏得救治病人機(jī)會(huì)的重要措施。

由于各種有害因素的打擊，患者免疫力低下，易招致感染。特別肺部感染多發(fā)。文獻(xiàn)指出嚴(yán)重顱腦傷的傷員除無法控制的ICP 增高外，肺部感染是傷后致死的主要因素。因此，呼吸道的管理和肺部感染的防治，對于救治嚴(yán)重顱腦損傷傷員，改善顱腦損傷的預(yù)后非常重要。

判斷傷情有手術(shù)指征的病人，盡早手術(shù)治療。手術(shù)消除顱內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于神經(jīng)細(xì)胞損傷的修復(fù)，手術(shù)處理合并傷，利于合并傷修復(fù)，對神經(jīng)細(xì)胞損傷的修復(fù)起到相互促進(jìn)作用。

由于造成重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人殘廢和死亡的主要因素是繼發(fā)性腦損害和多發(fā)傷休克器官功能損害。因此，臨床救治過程中，判斷傷情、維持呼吸通暢、糾正休克、手術(shù)治療、充分的臨床觀察和非手術(shù)治療等措施對臨床救治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病人具有極其重要的臨床意義。

［1］ 王冠；宋光遠(yuǎn)；陳輝；重型顱腦損傷60例臨床分析［A］；第二十五屆航天醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第八屆航天護(hù)理年會(huì)論文匯編［C］；2009年.2.88－89

［2］ 佀興旺；趙剛；程建民；中、重型顱腦損傷合并傷60例救治分析［A］；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)第六屆全國代表大會(huì)論文匯編［C］；2011年12.79

［3］ 孫陟中；重型顱腦損傷死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析［D］；浙江大學(xué)；2010年18.（3）.68－69