風濕病的辯證論治

張麗萍

（昆明市呈貢區人民醫院中醫科 云南 昆明 650500）

1 祖國醫學對本病的認證

風濕病與氣候條件，生活環境，個人體質及抗病能力等因素有關，由于正氣不足，感受風寒，濕、熱之邪所致。久居潮濕之地或涉水冒雨，氣候劇變，冷熱交替，在正氣虧損的基礎上，風寒濕邪乘虛侵襲人體，留于經絡、關節。使氣血痹阻而為痹證。《素問》認為“飲食居所，為其病本”又說：“所謂痹者，各從其時，重感于風寒濕之氣也”。是故陽氣不足，腠理空疏，衛陽不固，是導致風寒濕邪得以侵襲之本。外邪侵襲，流淫經絡，致氣血運行不暢，終致痹證［1］。

其次外邪侵襲，可隨機體之陰陽氣血盛衰而轉化，可寒化，亦可熱化。人類的體質，有偏寒偏熱之不同。若素體陽盛，或素體陰虛而表現相對的陽氣偏盛，內有蘊熱，雖亦同樣感受風、寒、濕邪，邪氣入里可熱化，其臨床表現就與風寒濕痹不盡相同。大多發病較急，呈現一系列風濕熱痹之證狀，如關節紅、腫、熱等。此種類型即為熱痹。正如尤在徑《金醫翼》中說：“臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣、寒氣，熱之寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹煽然而悶也。”從而可見體質差異，是構成風濕熱痹的主要原因之一［2］。

再次風寒濕痹若經久不愈，邪留經絡，蘊化為熱，亦能出現與上述熱痹類似的證候，亦可稱為熱痹，此即《類證治裁》中所謂“初因風寒濕邪郁痹陰分，久則化熱攻痛”之說［3］。

綜上所述，可見兩種類型的痹證均在人體正氣先虛的條件下，外邪侵襲，邪氣壅阻于血脈經絡之間，絡道不通，氣血運行不暢，因而產生痹痛。氣血運行不暢，復加臟腑多病，可以進一步再發展為痰濁、瘀血等證。痹證到此階段，病情虛實互見，涉及諸多方面，臨床治療較為棘手。

2 臨床辨證分型

風寒濕痹與風熱濕痹，為痹證的兩大類型，大多具有肢體、肌肉、關節疼痛痠楚，關節屈伸不利等共同的癥狀，但諸證的輕重以及其它兼證，則各有不同。在風寒濕痹中，又可由于邪氣之侵襲各有偏勝，而臨床表現各有差異，進一步分為行痹、痛痹、著痹三個類型。以感受風邪致病為主者稱為行痹，以感受寒邪致病為主者稱為痛痹，以感受濕邪致病為主者稱為著痹。但臨床上很難截然分開，多出現風邪為主兼寒濕，寒氣為主兼風濕；濕氣為主兼風寒的癥象，處方遣藥各有側重。

2.1 風寒濕痹類

（1）行痹（風痹）表現四肢關節疼痛，游走不定，涉及多個肢體關節，而以腕肘、膝、踝等處為多見，或見寒熱表癥；舌苔厚白或膩，脈浮緩也有沉緩脈。

（2）寒痹（痛痹）表現肢體關節疼痛劇烈或痛如錐刺，遇寒加劇，得熱則舒，其色不紅不熱，疼痛位置固定，舌苔白，脈弦緊。

（3）濕痹（著痹）表現肢體關節沉重并有腫脹、麻木不仁、活動受限，舌苔白膩，脈濡緩。

2.2 風濕熱痹類：臨床表現關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，袖不可近，關節不能活動，可涉及一個或多個關節，并多兼有發熱惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃燥，脈滑數。

3 臨床處方用藥

風寒濕痹一般情況下可投獨活寄生湯。為臨床常用有效之方。對痹證日久，風寒濕凝滯且肝腎兩虧，氣血不足者較適用。其中參、苓、草益氣。地、芍、歸等補血活血。寄生、杜仲、牛膝補肝腎，強筋壯骨。獨活秦艽防風、細辛、肉桂（筆者常用桂枝取其通絡之意）疏風通絡，散寒止痛，是一帖扶正祛邪良藥。若風偏盛可加羌活。寒偏盛可加炙川烏或與四逆湯合用。濕偏盛可加苡仁、蒼術。若其病肝腎未傷，氣血虧危不明顯者，當減少益肝腎與補氣血良藥，適當增加祛風濕止痹痛之藥。如威靈仙、防己、羌活、木瓜、海風藤之類。若關節腫大者應加重活血化瘀之藥，如，穿山甲、紅花等。若周身肢體肌肉疼痛，身體轉側困難，可選用《傷寒論》之桂枝附子湯，本方有除寒祛風除濕的作用，桂枝辛溫祛在表的寒邪、附片辛熱溫陽除濕，姜、草、棗和中，使風濕之邪從外而解，筆者臨床使用效果良好［4］。

風濕熱痹筆者臨床喜用桂枝白虎湯加味即：生石膏、炒知母、粳米、桂枝、桑枝、黃柏、苡仁、赤芍、金銀花、牛膝、甘草、絲瓜絡等。方中石膏、知母、黃柏、金銀花清熱，桂枝、桑枝、絲瓜絡疏風通絡，苡仁勝濕，赤芍活血清熱，粳米、甘草調中，牛膝引藥下行。

其次慢性風濕性關節炎急性發作表現關節紅、腫、熱、痛。可采用先標后本之法，標熱祛除再治本［5］。除上述處理外，可以生梔子搗爛，冷開水調配，對局部有清熱燥濕的作用。

4 體會

風濕病屬農村常見病多發病，其病因病機有正虛邪湊之說。所謂虛，乃是機體陽虛不能衛外，血虛筋脈骨肉失養，久居寒冷潮濕之地，或涉水淋雨，風寒濕邪侵入，致氣血運行不暢，經脈閉阻成痹，需積極治療和預防。

［1］南京中醫學院醫經教研組編著.黃帝內經素問譯釋.上海：上海科學技術出版社，1959

［2］孫振雙，劉學華.中醫外治法治療痹證的研究進展［J］中醫外治雜志.2008.（06）

［3］婁玉鈐主編.中國痹病大全.北京：中國科學技術出版社，1993

［4］路志正，焦樹德主編.實用中醫風濕病學.北京：人民衛生出版社，1996

［5］時德廷主編.風濕病的中西醫診治.北京：中國中醫藥出版社，1996