開顱夾閉治療顱內前循環破裂動脈瘤21例療效分析

龍連圣，辛志成，張建忠，趙朝輝，李夏良，蔣 超，蘇 強，吳鐘華，程 赟

(本文編輯:黃攸生)

顱內動脈瘤首次破裂后往往在數小時、數天內發生再次破裂，因動脈瘤破裂造成的急性蛛網膜下腔出血易并發早期血管痙攣，具有很高的病死率和致殘率。盡管近20年來血管內治療技術取得飛速發展，使得顱內動脈瘤的診斷和治療發生了巨大變化，但顯微手術夾閉仍是顱內動脈瘤治療的重要方法。筆者于2009年3月-2012年2月以顯微手術夾閉治療顱內前循環破裂動脈瘤21例，療效尚滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組21例，男8例，女13例。年齡36～78(56.1±9.4)歲。有明確高血壓病史10例。

1.2 臨床表現 均以典型的自發性蛛網膜下腔出血發病，表現為突發的劇烈頭痛、惡心嘔吐。有典型的腦膜刺激征14例，一過性意識障礙3例，持續性意識障礙4例，肢體癱瘓1例，動眼神經麻痹1例。

1.3 影像學檢查 所有病例均在發病24 h之內經CT證實有蛛網膜下腔出血，Fisher分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。合并有腦實質內血腫2例。所有病例均行三維CT血管造影(3DCTA)檢查，2例同時行數字減影腦血管造影(DSA)檢查，共查出22個動脈瘤，其中1例有2個動脈瘤。左頸內動脈-后交通動脈瘤5個，右頸內動脈-后交通動脈瘤7個，前交通動脈瘤8個，右側大腦前動脈A1段1個，右側大腦中動脈M1段分叉部1個。

1.4 手術方法 本組病例均采用Yasargil翼點入路顯微手術治療。對腦溝腦池顯示不清者術前先行腰椎穿刺置管以備持續引流腦脊液9例，因腦室偏大行側腦室穿刺置管4例。在顯微鏡下耐心分離解剖側裂池、頸動脈池及視交叉池，切開蛛網膜，釋放腦脊液，如腦壓下降不理想，可通過側腦室外引流管或腰大池引流管進一步釋放腦脊液。先分離顯露載瘤動脈近心端，上臨時動脈瘤夾，再進一步分離顯露動脈瘤，同時注意分清載瘤動脈發出的相關穿通動脈，最后夾閉動脈瘤頸。然后沖洗清除術野內蛛網膜下腔積血，并以3%罌粟堿棉片貼敷載瘤血管。

1.5 手術距發病時間 ＜3 d，7例；3～14 d，12例；＞14 d，2例。

2 結果

2.1 術后并發癥 術后并發一過性運動性失語及視物模糊各1例。術后因腦血管痙攣加重并發局灶性腦梗死從而并發偏癱4例，其中術前有肢體癱瘓，術后癱瘓加重1例，術后新發癱瘓3例，經高壓氧、針灸、理療及功能鍛煉等康復訓練，出院時患者肌力均有不同程度改善，能扶拐行走3例。并發精神障礙3例，經相應處理治愈。并發肺部感染2例，其中一例78歲高齡患者因并發嚴重肺部感染自動出院后死亡。并發腦積水2例，其中行腦室腹腔分流術1例，行腦室外流術后腦積水好轉1例。術后并發右額葉腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹因意識突然變化嘔吐窒息死亡1例。術后并發尿崩征2例，均于1周后好轉。術后并發癲癇2例，口服抗癲癇藥癥狀控制。

2.2 預后 出院時恢復良好(GOS 5分)14例(66.7%)，中殘(GOS 4分)2例(9.5%)，重殘(GOS 3分)3例(14.3%)，死亡(GOS 1分)2例(9.5%)。

3 討論

3.1 破裂動脈瘤的診斷 顱內動脈瘤破裂是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因，約占51% ～80%，因此CT檢查如發現自發性蛛網膜下腔出血，要高度懷疑顱內動脈瘤破裂可能。進一步明確顱內動脈瘤的診斷技術主要有DSA和3D-CTA，DSA一直為顱內動脈瘤診斷的“金標準”，但DSA檢查術前準備及造影耗費的時間長，費用高，有創傷性，且仍有約1%左右的永久性神經系統并發癥。而3DCTA是一種快速、安全、可靠的檢查方法，通過一次靜脈給藥，一次掃描成像即可以全方位立體顯示瘤體、瘤頸及載瘤動脈情況，縮短了診斷時間，相對縮短了術前時間，從而可降低術前再出血的發生率。此外，它還可以進行多角度觀察，既可以讓血管與顱骨同時顯影，又可單獨顯示血管，能獲得動脈瘤完整的形態，顯示動脈瘤與鄰近血管、顱骨的空間解剖關系，更好地觀察瘤頸與載瘤動脈的關系，有利于手術入路決策的制定。因此許多學者認為高質量的3DCTA可取代DSA成為顱內動脈瘤診斷和治療的首選術前檢查［1-3］，對急重患者尤其適用［4］。本組 21例均行3D-CTA檢查，查出22個動脈瘤，無一例假陽性，亦無一例假陰性。

3.2 治療方法的選擇 破裂顱內動脈瘤的治療包括顯微手術夾閉與血管內介入栓塞，對治療的選擇有較大的爭議。盡管近20年來介入治療顱內動脈瘤的數量明顯增加，但手術夾閉仍是動脈瘤治療的重要手段［5］。國內學者普遍認為手術治療破裂動脈瘤可取得滿意療效［6-8］。開顱手術可以同時清除合并的腦實質內血腫，并且可以沖洗蛛網膜下腔內積血，減輕腦血管痙攣，從而去除加重病情的危險因素。盡管筆者手術經驗有限，但本組病例仍取得較好療效，恢復良好(GOS 4分和5分)率達76.2%。此外，開顱夾閉動脈瘤頸治療破裂動脈瘤較血管內介入栓塞治療花費更低。再者，基層醫院掌握血管內栓塞治療技術困難，從醫患關系方面來講，更易引發醫療糾紛。因此，手術夾閉仍是破裂顱內動脈瘤的重要治療手段，也是地市級醫院必須掌握的一項重要技術，因顱內動脈瘤破裂出血后搬動轉院易誘發動脈瘤再破裂。

3.3 手術時機的選擇 顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病死率為30% ～40%，且在初次出血的近期，尤其是首次破裂出血后的2周內，隨時有再次破裂的可能，而再出血的病死率更高(40% ～75%)［9］，因此，現一般均主張對破裂顱內動脈瘤進行早期(3 d內)治療［10-12］。早期手術治療不但可以減少再出血的危險性，而且可以清除腦池內的積血，及早行腰大池穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，可降低腦血管痙攣的發生，以及降低腦積水的發生率。由于出血后腦血管痙攣的高峰期在3～14 d，因此，一般主張如無法在出血后3 d內手術則應選擇晚期(14 d后)手術。對出血后3～14 d手術仍存在較大爭議。本組由于相當一部分患者是在外院經過不同時間的治療之后才轉來我院的，因此，早期手術的患者只有7例(33.3%)，中期手術的達12例(57.1%)，晚期手術的僅有2例(9.5%)。預后不好(GOS 3分和1分)的5例中，出血當天手術2例，出血3、4、9 d手術各1例。死亡的2例中1例死于高齡并發嚴重肺部感染，另1例因術后嚴重腦腫脹意識突然變化窒息死亡。重殘的3例入院時Hunt-Hess分級均為Ⅳ級。因此筆者認為中期手術治療不是影響預后的主要因素，破裂顱內動脈瘤患者應盡可能早期接受手術治療，即使患者因不同原因無法早期手術治療，只要患者病情允許，在中期實施手術治療仍可以取得滿意療效。

3.4 顯微手術技術 顯微手術技術是成功夾閉顱內動脈瘤的基礎，術前應認真研究3D-CTA影像，從不同角度觀察動脈瘤及瘤頸，充分了解載瘤動脈、Willis環的解剖變異及深穿支動脈的走行。手術中不要急于尋找瘤頸，之前要充分切開蛛網膜、解剖腦池，釋放腦脊液，腦室偏大的可置放側腦室外引流管、腦室狹小者通過腰大池進一步釋放腦脊液，待顱內壓下降滿意后再解剖顯露載瘤動脈及動脈瘤。本組行術中側腦室外引流4例，腰大池引流9例。在顯微鏡下處理腦動脈瘤時，宜先游離載瘤動脈近端，再依次游離其遠端，最后分離瘤頸。為防術中動脈瘤破裂，可在游離載瘤動脈近端后先上臨時瘤夾，再游離載瘤動脈遠端及瘤頸。

3.5 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣嚴重影響破裂動脈瘤患者的預后，而蛛網膜下腔出血量的多少與腦血管痙攣密切相關，動脈瘤性蛛網膜下腔出血后造影顯示，30% ～70%的患者會出現血管痙攣，典型發作在出血后3～5 d，出血后5～14 d時狹窄程度最重。約有50%的病例，其腦血管痙攣可導致遲發的缺血性神經功能缺損。為此，出血后要盡早、足程、足量應用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，最好在經顱多普勒監測下調整尼莫地平的用量。盡早處理動脈瘤，手術中盡可能清除腦池內積血，減少對載瘤動脈的刺激，同時用罌粟堿棉片貼敷載瘤動脈，術后常規實施“3N”(正常血容量、正常血壓、正常血液濃度)療法，盡早行腰椎穿刺或腰大池持續引流血性腦脊液。

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