糖尿病視網膜病變的診斷和治療

滿 影

（安徽省淮南市朝陽醫院 安徽 淮南 232007）

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身性疾病，我國人群發病率約1%，糖尿病視網膜病變（DRP）是糖尿病引起的眼部最常見和最嚴重的微血管并發癥之一。其發生率與糖尿病的病程、發病年齡、遺傳和控制情況有關［1］。在全世界DRP患者約9800萬，其中影響視力者約2800萬。臨床醫師應高度重視糖尿病視網膜病變的診斷，及時采取相應治療。

1 臨床診斷

臨床上對糖尿病視網膜病變的診斷主要根據以下幾個方面：

1.1 有糖尿病病史，或多飲、多尿、體重下降等糖尿病全身癥狀。

1.2 視力正常或不同程度下降，甚至失明。

1.3 眼底檢查發現有微血管瘤、硬性滲出斑、棉絮斑、新生血管形成，玻璃體腔內機化膜及牽拉性視網膜脫離。

1.4 眼底熒光血管造影的典型表現：后極部數目不等的高熒光斑，大片毛細血管無灌注區，新生血管高熒光滲漏團塊等可以明確診斷。

2 糖尿病視網膜病變的治療

2.1 藥物治療：糖尿病的藥物治療是治療的主要手段，占患病者的大多數。藥物治療分兩方面：一方面是全身整體治療；另一方面是眼科局部治療。

2.2 全身治療：糖尿病是一種全身性疾病，眼部病變僅僅是糖尿病的并發癥之一，所以最主要的治療是控制高血糖。長期穩定地控制血糖，使糖化血紅蛋白控制在正常范圍，這樣才能夠延遲糖尿病視網膜病變的發生發展。同時也要治療合并的高血壓、高血脂及腎病等全身性疾病。

2.3 眼局部的治療：糖尿病視網膜病變發生發展的過程是組織損害修復的過程，主要是對血管損傷的修復。除血糖的高低對其有影響之外，病人血管對高血糖的敏感性也很重要。糖尿病眼底病變的治療，非增殖期以藥物為主，主要目的是改善視網膜的血液供養，降低血液黏度，減少紅細胞、血小板的聚集。臨床常用藥物有：胰激肽釋放酶、煙酸、維生素C、維生素B1、維生素E、蘆丁、阿司匹林、復方丹參片等。

2.4 激光治療：激光治療的目的主要是減少視網膜耗氧，保護中心有用視力，同時延遲視網膜病變的進一步發展。

2.4.1 非增殖期做局部激光：對黃斑區水腫明顯，嚴重影響視力者，包括黃斑中心或距中心凹500um以內的視網膜增厚、水腫及滲出，主要做黃斑區格子樣光凝及黃斑局部光凝。另外，對各象限有局部片狀毛細血管無灌注區亦可進行局部光凝。

2.4.2 增殖期做全視網膜激光：在增殖前期由于大面積的毛細血管無灌注區大于4倍視盤直徑（disc diameter，DD）及廣泛的視網膜水腫，需做大面積播散性的光凝。在增殖期發現網膜新生血管和（或）視盤或距視盤1DD內的新生血管，即使范圍不大，也要行全視網膜激光光凝治療。全視網膜光凝的范圍：在視盤顳側上下血管弓外，在黃斑顳側2DD外，距視盤1DD遠至赤道部，形成一個橢圓形光凝斑點。激光治療后復診6個月至兩年，需要時可復查眼底熒光血管造影，如原有病變未全消退或又發現新生血管生長可補加激光，往往通過加強光凝治療可促使新生血管退縮。近來有報道激光全視網膜光凝術確實有效，但由于光凝的范圍廣，激光點數多，對視網膜的破壞也較大，而采用激光次全光凝術，把握好治療時機，選擇合理光凝方法，同樣可達到全光凝的治療效果，療效肯定，同時可以減輕對視網膜的損害程度，減輕患者的痛苦和醫生的勞動強度［2］，可以借鑒。

2.4.3 冷凝治療：對于視網膜前部病變，激光治療不能達到的區域可行鞏膜外冷凝治療。晚期或嚴重的增殖性糖尿病視網膜病并發虹膜新生血管，甚至新生血管性青光眼的病人，需要做全視網膜冷凝加睫狀體冷凝，以促使新生血管退縮，眼壓得以控制。

3 手術治療

主要用于以增殖性糖尿病視網膜病變為主要并發癥的治療［3］：如玻璃體出血、玻璃體增殖條索、牽拉性網脫、視網膜破孔、黃斑前膜等治療。對增殖性糖尿病視網膜病變施行手術治療的目的是清除玻璃體內積血混濁，切除玻璃體內機化膜，緩解對視網膜膠離的牽拉，使玻璃體透明，視網膜復位，以增進視力。手術的方式是多樣的，主要根據玻璃體視網膜的情況來決定選擇手術。

4 中醫治療

有報道［4］采用自擬明目方治療，處方：黃芪20g，生地黃6g，黃連、黃芩各10g，丹參、川芎、枸杞子、決明子各12g，葛根、車前子各15g，鉤藤12g，個體化辯證治療，該研究表明，中醫藥個體化治療DRP可以取得較好的療效：穩定視功能，改善全身癥狀，提高生存和生活質量。

［1］ 惠延年主編.眼科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002.210－211

［2］ 李東豪，徐暉陽，宋志杰.視網膜全光凝與次全光凝治療糖尿病視網膜病變對比研究［J］.臨床眼科雜志，2012，20（5）：410－411

［3］ 王姮，楊永年主編.糖尿病現代治療學［M］.北京：科學出版社，2005.309－310

［4］ 侯巖.糖尿病視網膜病的中醫治療［J］.臨床合理用藥，2012，5（12）：134