扣眼穿刺三同操作體會

余秀峰，吳云霞，伍 莉，徐吉仙，廖 紅 (四川省仁壽縣人民醫院血透室，四川 仁壽 620500)

扣眼穿刺是維持性血液透析患者動靜脈內瘺的一種穿刺方法，始于上世紀70年代的波蘭，之后在歐洲及日本得以推崇[1]。美國腎病基金會血管通路臨床指南推薦扣眼穿刺為動靜脈內瘺穿刺的首選[2]。扣眼法穿刺要求持續的一致性穿刺即三同操作(每次穿刺都是同一進針點、同樣的進針角度、同樣的進針深度)。經典的做法是固定1名有經驗的護士進行穿刺直到扣眼成熟即皮下隧道形成為止，由此帶來了對護士人力資源的巨大挑戰。我國血透室治療任務繁忙，護士人力資源不足，制約了該技術的發展。我院血透室于2012年1月～12月對62例內瘺血管穿刺患者進行了扣眼穿刺，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

動靜脈內瘺患者62例，均在我院血透室維持血液透析。其中男34例，女28例，年齡14～75歲，平均43歲。每周透析1.5～3次，每次4 h。原發病為慢性腎炎27例，腎病綜合征7例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病4例，痛風性腎病3例，多囊腎3例。其中4例患者動靜脈內瘺血管穿刺范圍極度局限。扣眼穿刺成功60例，2例穿刺處硬結放棄改為繩梯穿刺。經扣眼穿刺患者自身對比，穿刺疼痛減輕，撤針后止血時間縮短，透析中穿刺側手臂活動受限減輕，基本不滲血，扣眼處無感染，血流量能滿足治療要求，至今穿刺處無明顯擴張，扣眼附近原有動脈瘤沒有繼續擴張，甚至有縮小的趨勢，患者滿意度提高。

2 方法

2.1 扣眼穿刺前的準備

2.1.1 操作人員技術培訓:查閱國內外扣眼技術的相關資料，主要是歐美、日本的扣眼穿刺論文、操作視頻資料、幻燈片資料等。整理資料，編寫我科扣眼技術培訓資料，組織培訓。培訓的目的是讓操作人員系統化的掌握扣眼技術，規范操作步驟及流程。

2.1.2 扣眼穿刺團隊的組建:扣眼穿刺培訓后行專項考核，評級操作者。分為專家級(能解決扣眼穿刺疑難問題)、獨立操作者、合格者(在指導下能完成)、不合格者(指導下不能完成)[3]。由前三者組成扣眼穿刺團隊，團隊的核心成員為前兩者。每班均要有扣眼穿刺團隊的核心成員，以保證扣眼穿刺的成功率和持續性。

2.1.3 扣眼穿刺患者的篩選及教育:固定在我院規律透析，具有自我管理意識，能配合透析室工作人員的患者。經扣眼穿刺知識宣教后，簽訂扣眼穿刺知情同意書后最終確定為扣眼穿刺患者。扣眼穿刺患者要識記扣眼的具體位置、穿刺針的方向、體會穿刺的深度等，并主動提供給不同的穿刺者。及時反饋穿刺時的感覺、壓迫止血的情況等，保證穿刺處的清潔，不能自行抓撓去除扣眼痂皮，明確扣眼穿刺只是從穿刺的角度來保護內瘺，而內瘺的自我護理當然不能懈怠。

2.2 扣眼穿刺實施階段

2.2.1 分階段實施:①臨床實驗階段:我們先選定1例內瘺齡18個月，穿刺時間6個月，血管粗直、彈性好，接受能力強的患者作為首試對象，由我科扣眼穿刺發起人進行跟蹤穿刺。普通內瘺針穿刺8次，第9次穿刺更換鈍針成功，3個月后鈍針穿刺順利，其他操作者介入該患者的操作。此階段主要是積累扣眼穿刺經驗。首例扣眼穿刺的成功增強了扣眼穿刺團隊的自信心，促進了其他患者對扣眼穿刺的認同感。②扣眼穿刺全面開展階段:隨后，扣眼穿刺的受試對象擴大，扣眼穿刺團隊其他的成員開始扣眼穿刺。

2.2.2 操作規范化、持續化:去除血痂。我科使用無菌針頭的斜面刮除血痂，然后消毒皮膚后再穿刺，既可以有效預防感染，還可以準確找到穿刺入口，預防穿刺針進針時打滑難以刺入。在內瘺血管的正上方(勿在血管側方)順著血管走向進針利于皮下隧道的建立和鈍針順利的導入。患者旋轉或外展內瘺側手臂或手臂下墊軟墊等[4]，操作者改變操作站位，繃緊皮膚、拉直血管等方式有助于實現這一固定的穿刺路徑。扣眼穿刺進針要慢、輕，準，特別是在尖針(普通內瘺針)建立皮下隧道的后期和應用鈍針期間。要改變用尖針穿刺快的習慣。盲目的快、狠可能破壞皮下隧道造成患者劇烈疼痛，甚至形成血腫、穿刺處滲血等。

為了做到三同操作，保持操作的一致性，我們采用操作者口頭交班、實地操作交流，透析記錄單備注，患者主動參與的方式。操作者將扣眼穿刺的心得體會與大家分享。操作者放棄個性化的穿刺方式，始終遵循初始的穿刺方式。透析記錄單記錄患者是否是扣眼穿刺的患者，扣眼的位置，穿刺針的方向，是否用鈍針，尖針穿刺的次數等。患者了解掌握自身的扣眼穿刺基本信息，并主動提供給每位穿刺者，這樣最大程度的可以讓不同的操作者了解患者扣眼穿刺的信息，利于操作的順利進行。建立一個信息互通、團結協作的護理團隊，患者主動參與的護患關系，將有力保證扣眼穿刺的成功率和持續進行。

2.2.3 疑難扣眼穿刺和突發情況應對:我們發現3例扣眼7 d以上不穿刺者，原有的扣眼不能再用鈍針，甚至用尖針穿刺阻力都很大，這可能是創口自然愈合所致。因此，我院透析室要求對原有扣眼至少每周穿刺1次，定期的穿刺刺激是預防扣眼愈合失功的必要措施。

筆者透析室鈍針曾短期缺貨，我們換用尖針，將針尖先輕輕刺入之前的穿刺孔，再順著血管的走向輕輕送入，阻力不大即可進入血管，透析中穿刺處幾乎不會滲血，后來鈍針使用也很順利。因外出到其他透析單位短期透析的患者，教給患者應用此方法應對。當然，如果當地透析單位不愿意扣眼穿刺，也可距扣眼2 cm之外進行穿刺，以保護成形的皮下隧道。鈍針曾經導入順利的患者，穿刺時阻力大，鈍針進入血管困難，一般是鈍針穿刺角度和深度有一定的偏差，此時務必微調鈍針的位置沿著血管的走向試探性的謹慎進針，切忌粗暴、快速、盲目進針。鈍針穿刺需要試探數次，或需要用力才能突破進入血管內時，采取更換尖針沿之前的穿刺軌跡穿刺，2～3次后就可以重新過渡到鈍針穿刺。扣眼穿刺無論用尖針還是鈍針都必須遵循初始穿刺方式。

3 體會

扣眼穿刺要求每次穿刺一致化，而個體操作及各次操作肯定存在差異。Marticorena等[5]使用SP－502透析用留置針穿刺后留置內瘺血管10 d。Toma S[6]報道Bio Hole?無菌聚碳酸酯釘在尖針穿刺間期留置。其結果都形成了皮下隧道，鈍針順利過渡。我們也嘗試用動靜脈留置針穿刺后留置10 d，成功為2例患者建立了扣眼，扣眼的外觀與傳統方法建立1個月以上的扣眼相似。減少尖針穿刺次數也能建立扣眼皮下隧道甚至縮短扣眼的成熟期，既達到三同操作，又緩減護士人力資源不足的壓力，是一種有益的探索，可促進扣眼穿刺技術的進一步推廣。

[1] Ball LK，Treat L，Riffle V，et al.A multi－center perspective of the buttonhole technique in the Pacific Northwest[J].Nephrology Nursing Journal，2007，34(2):234.

[2] NKF－K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access:update July 2006[J].AmJ Kidney Dis，2006，48:187.

[3] Lynda K.Ball.Buttonhole Cannulation Technique:What You Need to Know to Develop and Maintain a Successful Buttonhole.http://www.fistulafirst.org/pdfs/Buttonhole_Cannulation_Skills_Checklist_3_09.pdf

[4] Stuart Mott，Barbara Prowant.The“Cushion Cannulation”Technique[J].Nephrology Nursing Journal，2006，33(6):683.

[5] Marticorena RM，Hunter J，Cook R，et al.A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit[J].Hemodial Int.2009，13(3):316.

[6] Toma S，Shinzato T，Fukui H，et al.A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18(10):2118.