護理電子病歷中存在的問題與改進對策

張彩珺（天津市第二人民醫院病案科，天津 300192）

隨著現代信息技術的不斷發展，手寫紙張醫學病歷現如今已經不能滿足現代醫學的需求。電子病歷的出現可解決這一難題。電子病歷也稱作計算機化的病歷系統，它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的患者的醫療記錄，取代手寫紙張病歷[1-3]。它囊括了紙張醫學病歷的所有功能。電子護理病歷先進的特點推動了臨床護理的工作進行。但是電子護理病歷在實際運用過程中存在一系列問題，迫切需要得到改進對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科每天對出院患者的電子護理病歷進行指控，針對病情嚴重患者的有重癥治療單、一般病情患者有體溫單等。記錄患者的生命體征、入院出院時間、病患史、病歷、身高、體重等。 2012年12月開展以來抽查3個病房病歷，按照《醫療護理四版常規》、《護理學基礎》對每天住院及出院患者的電子護理文書進行質量控制，每周講評，每個月進行匯總。在300份電子病歷護理文書的檢查中發現問題，針對體溫單、治療單、重癥記錄單等進行改進，月錯誤率由35%降至6.25%。

1.2 方法：隨機抽查2012年11月～2013年4月期間3個病房的300例患者的電子護理病歷，按照《醫療護理四版常規》、《護理學基礎》對每天住院及出院患者的電子護理文書進行質量控制，每周講評，每個月進行匯總。統計結果顯示，月錯誤率為35%。體溫單患者入院時間醫生護士記錄不一致；入院時間寫入的時間格不對應；對入院前3天、停一級護理的患者，2次/d生命體征漏測；危重患者測量生命體征與醫囑不對應；少記錄血壓次數、每周體重；灌腸后顯示不出來；腹腔引流、血漿置換等其他出入量未記錄；漏寫入院、出院、轉出轉入、死亡時間；危重患者出人量未統計在體溫單上等。共有28份，約占11%。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，臨時醫囑單常見的問題有醫囑執行時間漏簽；執行醫囑時間早于醫囑時間；臨時醫囑皮試結果晚于長期醫囑輸液時間；搶救患者死亡后死亡時間不一致，患者死亡后仍有醫囑執行。長期醫囑有護理級別與所要測量的生命體征重復；醫囑開的不符合醫學常規；執行醫囑漏簽等。共有25份，約占9%。特別護理記錄單記錄著危重患者治療、護理及患者病情演變的全過程，具有法律效力，是重要的法律依據。因此，護理記錄單的記錄必須客觀、準確、及時、全面。

2 結果

2.1 記錄工作疏忽：在護理電子病歷形成過程中，粘貼現象嚴重，由于計算機文字復制方便，個別護士便將前1天護理記錄單復制過來而又不認真檢查。記錄太主觀，如夜間入眠尚可，精神尚好，飲食量記錄在輸入液量欄里等。應該簽字的地方漏簽。護理電子病歷沒有完全真正的起到其本身的作用，也沒有體現出其嚴肅性與真實性的意義。

2.2 護理記錄不符：記錄內容不完整、缺乏連貫性部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單機械化，對患者病情的變化記錄不全或未作記錄；對于突然病情有變化的患者，采取相應護理措施后無護理效果評價或評價缺乏準確性，如患者腹脹痛遵醫囑給予速尿20 mg肌內注射，嗎啡10 mg肌內注射，而后只有尿量的記錄，沒有腹脹痛的描述。醫護記錄內容不一致，如醫生記錄患者的神志為嗜睡狀態，而護士記錄的為淺昏迷狀態等。

3 討論

護理電子病歷目前在醫院的使用還處于初級階段，只有通過不斷的改進才能降低使用錯誤率，從而更有效的發揮護理電子病歷的作用。

3.1 提高護理人員職業素質：對電子病歷記錄的護理人員進行病歷重要性的培訓與教育，提高其思想覺悟，明確護理記錄與護理措施的重要性是相等的[4]。電子病歷是體現護理水平與護理能力的重要依據。

3.2 強化電子病歷制作知識培訓：對病歷記錄人員進行計算機基礎操作知識培訓，對電子病歷記錄進行模擬練習與使用。務必使得護理記錄人員熟練掌握病歷制作系統與過程。

3.3 構建監督管理制度：對護理電子病歷進行監督管理是一種有效的管理手段。對電子病歷形成的各個環節加以監控，進一步保證電子病歷的嚴肅性、真實性、準確性與完整性[5]。對其進行網絡信息監控，護士長定期檢，如出現缺陷應該及時采取相應的措施進行解決。

[1] 覃鳳瓊.精神科電子護理病歷缺陷分析及品質改進措施[J].中國醫藥指南,2010,31(2)：23.

[2] 孫智玲.中西醫結合護理表格式電子病歷的設計與應用[J].當代護士,2009,12(1)：1.

[3] 楊麗娜,李榕彬.護理電子病歷常見問題分析及對策[J].護理研究,2009,17(1)：33.

[4] 江 敏,丘根祥.從醫療事故技術鑒定看臨床護理存在的缺陷及防范對策[J].中華醫院管理雜志,2009,20(12)：732.

[5] 王 森,任建玲,鄭麗萍,等.防止因病案書寫而引發醫療糾紛[J].中華醫院管理雜志,2011,17(10)：610.