上消化道穿孔36例臨床分析

儲定方（江蘇省常州武進區(qū)奔牛人民醫(yī)院，江蘇 常州 213131）

上消化道穿孔作為外科常見急腹癥，因其發(fā)病常有急慢性、亞急性及其他如腹部外傷等原因，診斷須有所鑒別，治療也有所差異。筆者對近年收治的上消化道穿孔37例之治療方法及效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年2月～2013年2月收治的37例患者，男21例，女16例；年齡18～78歲，平均（45±6）歲；平均病程4～80 h；在院治療7～10 d。急性穿孔28例，慢性及亞急性穿孔8例，胃癌穿孔1例。

1.2 診斷方法：上述病例，入院時急性穿孔的患者，都表現(xiàn)為腹部刀割樣痛，煩躁不安，大汗淋漓，且頻次嘔吐；體檢發(fā)現(xiàn)臉色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛肌緊張，呈板狀腹慢性及亞急性患者均有上腹部饑餓痛及近期不規(guī)則腹痛并漸加重，部分患者有近期黑便史；胃癌穿孔者則有病史提供及嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物和黑便史。體檢發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛，無肝濁音界改變；入院前常規(guī)予攝腹部平片，急性患者均見膈下游離氣體，1例十二指腸球部后壁穿孔有上腹部氣泡樣X線改變；而慢性及亞急性患者大多無此表現(xiàn)，經(jīng)胃管注氣及胃鏡檢查方明確診斷[1]。

1.3 治療方法：上述病例，分保守治療及手術(shù)治療兩組。急性穿孔患者27例及1例胃癌穿孔均在連硬麻醉下行剖腹探查治療，術(shù)中也予明確診斷。其中2例因穿孔時間較短，腹腔污染較輕行胃大部切除術(shù)（畢—Ⅱ式）其余患者均行穿孔修補術(shù)（小網(wǎng)膜填塞加強），穿孔 灶附近放置多孔硅膠引流管引流觀察。胃癌穿孔灶較大，小網(wǎng)膜有較多散在轉(zhuǎn)移灶，予裁剪部分大網(wǎng)膜填塞修補加強。該組患者術(shù)后與保守治療的患者（慢性及亞急性穿孔的患者）一樣均常規(guī)予胃腸減壓，禁食，抗感染，抑酸，支持治療，患者均順利康復(fù)出院。

2 結(jié)果

上述病例，慢性及亞急性穿孔的患者保守治療的病例經(jīng)治一周后復(fù)查胃鏡示潰瘍變淺有縮小，出院后與手術(shù)治療的病例均正規(guī)服用常州四藥廠生產(chǎn)的奧克2個月后來院復(fù)查胃鏡，療效滿意。停藥半年后復(fù)查胃鏡未見消化性潰瘍存在。胃癌穿孔患者，出院后失訪。由此可見，正確的輔助檢查對上消化道穿孔的診斷有積極的意義；而積極的手術(shù)治療附以抑酸藥物的合理應(yīng)用，對上消化道穿孔仍是行之有效的診療措施。

3 討論

以上數(shù)據(jù)不難看出，上消化道穿孔，以男性居多。病史描述均有上腹部饑餓痛及飲食不規(guī)律，治療不重視。腹部平片對大多急性穿孔有重要意義；而胃鏡檢查則有利于明確細小穿孔及潰瘍性質(zhì)的診斷。急性患者則起病急劇，常因上腹部劇痛來診，兼伴嘔吐，煩躁不安，臉色蒼白，大汗淋漓，四肢濕冷，且全腹部壓痛，為板狀腹，肌緊張，反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腹部平片大多可以明確診斷；慢性及亞急性患者則有上腹部饑餓樣痛，飲食不規(guī)律，治療不完善的病史，該類病例體征大多有上腹部壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛不明顯，這需與急性膽囊炎等想鑒別，借助胃鏡，常可明確診斷[2]。大多數(shù)就診患者具有潰瘍發(fā)病史，臨床表現(xiàn)為明顯的板狀腹體征，經(jīng)影像學(xué)檢查可見一側(cè)或雙側(cè)膈下游離氣體。對疑似病例尤其是X線檢查陰性患者更要高度重視，安排復(fù)查以及在鼻胃管加氣以增強X線陽性檢查診斷準(zhǔn)確率，無法站立患者應(yīng)腹部穿刺或者CT檢查診斷。

對患者實施手術(shù)治療中，要選擇最為有效的術(shù)式，立足于早期手術(shù)、搶救患者以及預(yù)防并發(fā)癥為原則，對患者機體狀況、病發(fā)時間以及腹腔污染狀況、臨床醫(yī)生和器械等方面進行綜合考慮，確定術(shù)式。穿孔超過12 h且腹腔污染較重、出現(xiàn)較多膿性滲出液，未患過潰瘍以及有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科治療無出血、梗阻癥狀，以及其他類型無法耐受急診徹底性潰瘍切除手術(shù)的病例，應(yīng)當(dāng)實施單純修補手術(shù)[3]。患者出現(xiàn)惡性潰瘍穿孔鄰近臟器有侵犯狀況，和周邊形成粘連不可切除的則可以施行局部修補加胃空腸吻合術(shù)治療，在修補方式上建議運用2-0可吸收縫線增大網(wǎng)膜填埋的術(shù)式比較有效。穿孔時間在12 h以內(nèi)，未造成嚴重腹腔污染，胃潰瘍開展過內(nèi)科治療，十二指腸潰瘍穿孔修補后繼續(xù)穿孔，能夠耐受徹底性潰瘍手術(shù)的病例，應(yīng)當(dāng)實施根治術(shù)。胃大部分切除術(shù)在對急性上消化道穿孔后又合并梗阻、出血癥狀的治療具有明顯療效，安全性高，并發(fā)癥率低，對患者康復(fù)具有積極意義[4]。同時，對于潰瘍硬結(jié)偏大以及穿孔口炎性反應(yīng)質(zhì)脆等類型患者，應(yīng)行十二指腸造瘺術(shù)防治術(shù)后殘端漏。

[1] 鄭培貴.上消化道穿孔臨床治療研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,9(8)：152.

[2] 江 珊.上消化道穿孔診治要點[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2011,5(2)：79.

[3] 李占功.上消化道穿孔78例外科治療體會[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,6(4)：103.

[4] 秦林軍.上消化道穿孔圍手術(shù)期治療影響[J].中國實用外科雜志,2011,12(6)：149.