鉆孔引流術治療高齡腦出血

劉曉東，閆樹貴，李 山，王 剛，劉 宇，李思龍（吉林省通化市東昌區人民醫院神經外科，吉林 通化 134000）

高血壓腦出血是老年人致死致殘的主要原因之一，自2008年1月～2012年12月對186例高齡高血壓腦出血患者鉆孔引流術治療，取得較滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組186例患者，男115例，女71例，年齡65～82歲，平均73.8歲。G lasgow評分3～5分26例，6～8分89例，9～12分71例。發病至手術時間3～6 h 55例，～24 h 99例，＞24 h 34例。出血部位腦葉出血37例，基底節出血110例，丘腦出血39例。血腫量＞30～50 ml 71例，血腫量＞50～80 ml 73例，血腫量＞80 ml 42例。出血破入腦室57例。所有患者均有長期高血壓病史。

1.2 手術方法：所有病例均經CT檢查確診，依據CT確定血腫最大層面，選取血腫中心為穿刺點，局部麻醉后切開頭皮3.0 cm，顱骨鉆孔，14 F帶多個側孔硅膠引流管置入血腫腔，20 ml注射器輕輕抽吸血腫，首次抽吸量約為1/5～1/3，引流管接引流袋掛于床下，血腫腔內注入尿激酶2萬U，夾閉2 h后開放引流管，2次/d，復查CT殘余血量＜10%可拔除引流管，引流管一般放置3～7 d。術后予以調控血壓、降顱壓等綜合治療。

2 結果

血腫完全排空109例，殘余血腫10～20 ml 77例，死亡29例（15.6%），術后6個月隨訪，功能恢復按ADL分級法，Ⅰ級46例，Ⅱ級56例，Ⅲ級34例，Ⅳ級16例，Ⅴ級5例。

3 討論

高齡高血壓腦出血患者全身狀況差，多合并糖尿病、冠心病、心肺功能下降等其他系統疾病或既往有中風病史，給治療帶來很大困難。內科保守治療死亡率高達70%～80%，且內科治療存活病例中絕大多數為輕型病例，重型多數死亡[1]。腦出血后血腫吸收需要很長的時間，新鮮血液本身對腦組織毒性低，而析出的血漿成分和細胞裂解產物對周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。血腫壓迫周圍腦組織，引起腦組織灌注壓下降，使血腫周圍腦組織缺血，持續的腦缺血使腦水腫進一步加重，從而形成惡性循環，缺血嚴重時，缺血區腦組織液化壞死，導致神經功能不可逆轉。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越重，范圍越大。因此，應盡早手術，清除血腫，降低血腫腔壓力，打破惡性循環，阻止腦水腫的惡性發展，使出血后的腦組織功能得到最大限度的恢復[2]。傳統的開顱手術方式損傷大，對于高齡患者難以耐受，近年來，隨著腦出血臨床研究的深入及微創技術的發展，微創治療腦出血已經成為腦出血的主要治療方法。與傳統的開顱手術相比，微創的鉆孔引流術具有創傷小、恢復快、操作簡便、易于接受等特點。

錐顱血腫引流術的缺點在于術中無法完全躲避硬腦膜及腦表的血管，有造成血管損傷或拔管后再出血的風險。筆者采用的顱骨鉆孔引流術，術中頭皮小切口，顱骨鉆孔，顯露硬腦膜和腦表，直視下穿刺腦表，能完全避免損傷硬腦膜和腦表的血管。鉆孔引流術在高血壓腦出血治療中的應用得到廣泛的認同，為提高手術的成功率，應注意以下幾點[3]：①術前選擇好適應證，對于已經深昏迷、雙側瞳孔散大、去腦強直及其他系統嚴重疾病者，不建議手術治療。②術中定位準確，最好術前做定位頭部CT，避免術中定位不準確，反復穿刺，引起腦內出血。③術中避免用力抽吸，防止負壓過大損傷腦組織，引起新的出血。④術中抽吸血腫量適當，首次抽吸量約為血腫總量的1/5～1/3，其余待注射尿激酶溶解后引出。因為腦出血急性期只有大約1/5量為液態，其余為血凝快。⑤手術時機宜在發病3～6 h以后，高血壓腦出血一般在出血30 min左右形成血腫，出血常在1～2 h內達到高峰，出血一旦停止后，再出血的可能性很小，再出血率占全部高血壓腦出血患者的0.8%～3%，這為高血壓腦出血的鉆孔引流術提供了強有力的理論依據。一項108例幕上皮層下或基底節出血＞30 ml隨機對照研究表明，出血8 h內接受手術治療的預后明顯優于內科治療組。有人主張亞急性期或慢性期手術，理由是病情穩定，手術死亡率低，但腦出血死亡的患者75%～84%是在發病后3～4 d內，故延期手術不能降低總死亡率[4]。

采用顱骨鉆孔引流術治療高齡高血壓腦出血患者提高了患者的生活質量，降低了死亡率，簡便易行，適宜在基層醫院開展。

[1] 饒明俐.腦出血的病例與臨床及治療進展[J].吉林醫學,2003,24(2):101.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:864.

[3] 那 輝,王運杰,葛玉林.微創血腫清除術治療中等量基底節區腦出血療效分析(附82例報告)[J].中國社區醫師,2011,17(13):21.

[4] 杜 偉,范存剛,張慶俊.解讀2010年美國心臟協會/美國中風協會《自發性腦出血診療指南》[J].中華神經外科雜志,2011,27(10):1074.