甲狀腺全切除術的臨床應用研究

劉大林，南云廣，丁海波（江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

目前國外對甲狀腺全切除術治療甲狀腺癌的療效肯定，但是國內(nèi)對甲狀腺全切除術的臨床應用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議。隨著對甲狀腺相關疾病的認識提高和外科手術技巧的不斷進步，國內(nèi)近年開展的甲狀腺全切除術逐漸增多[1-3]。2006年1月～2013年1月行甲狀腺全切除術28例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年1月～2013年1月本院行甲狀腺全切除術28例，男8例，女20例，年齡28～72歲，平均43.5歲。第一次手術19例，第二次手術9例。術后病理示分化型甲狀腺癌13例（乳頭狀癌9例，濾泡狀癌4例），結節(jié)性甲狀腺腫9例，橋本氏病合并甲狀腺腫6例。

1.2 方法：采用氣管插管全身麻醉，取肩高、頸過伸位，胸骨上1～2 cm頸橫紋處中線對稱的弧形切口，于頸闊肌下剝離皮瓣，向上至甲狀軟骨上緣，向下至胸鎖關節(jié)處。在甲狀腺內(nèi)外膜間分離，先切斷、結扎甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺上極，處理甲狀腺上血管，處理甲狀腺下動靜脈時，緊貼甲狀腺分離，避免大塊結扎。鈍性分離氣管前間隙，切斷峽部及懸韌帶；分別緊貼腺體、保留后被膜分離、切除一葉腺體。術中注意尋找并保護甲狀旁腺及其血供。當甲狀腺腫塊較大、或與周圍組織粘連時解剖、顯露喉返神經(jīng)再切除腺體。術后檢測血鈣及甲狀旁腺激素（PTH）。術后3 d開始服用甲狀腺素片，根據(jù)FT3、FT4、TSH檢查結果調(diào)整用藥劑量。

2 結果

全組患者均痊愈出院，手術時間73～214 min，平均（118.4±26.5）min，術中出血量40～250 ml，平均130 ml。1例巨大結節(jié)性甲狀腺腫術后查血鈣及PTH下降，但無手足麻木感及抽搐。1例甲狀腺乳頭狀癌二次手術后出現(xiàn)暫時性手足麻木，無明顯手足抽搐發(fā)生，查血鈣及PTH均下降。住院時給予補鈣治療后癥狀好轉，1周出院，出院后未再補鈣治療，1個月后復查PTH正常。無呼吸困難、聲音嘶啞及飲水嗆咳發(fā)生。甲狀腺全切除術安全、可行；但需嚴格掌握適應證，術中保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供是防止術后并發(fā)癥的關鍵。

3 討論

甲狀腺手術主要用于分化型甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進、結節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏病的治療；常用的手術方式包括甲狀腺全切除、近全切除及次全切除。目前國外對甲狀腺全切除術治療分化型甲狀腺癌的療效肯定，認為術后無復發(fā)的生存時間高于非全切患者。甲狀腺全切除術能保證原發(fā)灶切除的徹底性，避免了局部復發(fā)，也有利于甲狀腺癌患者的術后隨訪及腫瘤遠處轉移的進一步治療。

國內(nèi)對甲狀腺全切除術的臨床應用特別是對甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭議。支持甲狀腺全切除的學者認為甲狀腺全切除術的手術并發(fā)癥并不增加，而復發(fā)后二次手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高，反對者認為甲狀腺全切除術可能增加術后并發(fā)癥，延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響患者的生活質(zhì)量。然而，現(xiàn)代外科理念是重視器官功能、重視患者生活質(zhì)量。我們外科醫(yī)生應熟練掌握手術技巧，不能因為復發(fā)后再手術有較高的并發(fā)癥而選擇擴大手術。當然我們也不能因為甲狀腺全切除手術的風險高而拒絕，而應當從是否對患者的治療有利來討論這一手術的必要性。對甲狀腺功能亢進癥合并突眼患者，甲狀腺全切除術可減輕眶后組織炎性反應細胞浸潤，防止眼病加劇，有利于突眼的進一步治療。對于結節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏病，當甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織時，也可行甲狀腺全切除術。對于甲狀腺良性疾病，應主要以單側或雙側甲狀腺次全切除為主，盡量保留正常的甲狀腺組織，保護甲狀腺功能。

甲狀腺全切除術嚴重并發(fā)癥包括甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，術者應當熟悉喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖及變易情況。喉返神經(jīng)易損傷部位有三個：①喉返神經(jīng)入喉處。②喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處。③甲狀腺下極，喉返神經(jīng)行走位置較淺處。對腫塊較大者切除前主動解剖、暴露喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷。本組患者無一例因喉返神經(jīng)損傷而引起聲音嘶啞。甲狀旁腺多為4個，呈扁豆形，長約4～8 mm，棕黃色，一般位于甲狀腺包膜與氣管前筋膜之間。上甲狀旁腺位置相對恒定，大多位于甲狀腺背面的甲狀軟骨下角水平，而下甲狀旁腺位置相對不穩(wěn)定，但多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側近甲狀腺下動脈入腺體處。對甲狀旁腺的保護不僅要識別、保留甲狀旁腺，還要注意保護甲狀旁腺的血供。緊貼腺體處理甲狀腺血管、采用精細被膜解剖法行甲狀腺囊內(nèi)切除對保護甲狀旁腺有重要意義。

甲狀腺全切除術主要用于甲狀腺癌尤其是雙側多發(fā)或者有遠處轉移、對原發(fā)性甲狀腺功能亢進合并突眼、甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織的結節(jié)性甲狀腺腫與橋本病患者。術中保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供是防止術后并發(fā)癥的關鍵。

[1] 徐少明.對甲狀腺癌應慎行甲狀腺全切術[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(5)：344.

[2] 楊春明.甲狀腺功能亢進的外科治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(1)：4.

[3] 武正炎,孫則禹.內(nèi)分泌外科學[M].南京：江蘇科學技術出版社,1999：20.