孕婦產后膈疝誤診為自發性氣胸1例報告

李福財，金 妲，金 瓊，楊文靜 (山東省秦皇島港口醫院胸外科，山東 秦皇島 066002)

1 病歷摘要

患者，女，28歲，身高158 cm，體重78 kg，孕39周，于2012年4月12日入院婦產科擬足月順產。次日順產后第1天夜內21:00出現左胸痛、胸悶呼吸不適、發熱、惡心、嘔吐等癥狀并呈漸進性加重。請胸外科會診，查體體溫37.5℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓136/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)。胸廓對稱，氣管居中，左側肋間隙略寬，左第四肋水平以上叩診清音，下外側肺野叩診鼓音。肺底叩診稍濁音，聽診左肺上野呼吸音清，下外側肺野呼吸音消失，右肺呼吸音清。心率95次/min，律齊，左上腹部壓痛存在，無反跳痛，四肢關節活動良好。靜脈血WBC 12.9×109/L，尿液分析正常，肝、腎功能基本正常，鉀略低，心電圖正常。攝床旁胸部正位片顯示氣管縱隔無明顯偏移，左肺尖鈣化點，左側第四肋內側肺野存在，外側肺紋理消失，肺壓縮約1/4余，肺邊界呈弧形改變，肋膈角消失并可見少量液氣平面，膈肌升高但顯影模糊不滿意。追問病史曾患結核性胸膜炎。遂局部麻醉下在叩鼓區域行診斷性穿刺，抽出氣體及少量草黃色液體。會診胸外科值班住院醫師遂初步診斷為:左側自發性氣胸伴胸腔積液。弧形肺邊界考慮為胸膜粘連所致，故考慮為局限性氣胸。行胸腔穿刺術，常規穿刺抽出氣體約800 ml，草黃色液體約150 ml，胸痛胸悶癥狀減輕。未復查胸片。3 h后原有癥狀再次出現。考慮單純胸穿效果差故在局部浸潤麻醉下行左側胸腔閉式引流術。操作順利，引流管有氣體和少量液體引出。患者癥狀隨之減輕，并給予抗感染治療。次日患者訴胸痛有所加重。查引流管通暢，水柱波動微弱，左肺底呼吸音仍消失。胸外科上級醫師會診建議去放射科復查胸片，見左側胸腔疑部分胃充填。進一步行CT檢查明確診斷為:左側膈肌裂孔疝。經胸外科及婦產科專家聯合會診，向家屬交代病情征得同意后決定單純行開胸探查、膈疝修補術。術前置胃管充分胃腸減壓，雙腔插管全身麻醉下行左胸前外側開口，沿第7肋間逐層進胸，見胸膜廣泛膜樣粘連，左側胸腔下部被胃及大網膜、橫結腸填充，脾臟亦被牽拉臨近膈肌食管裂孔。裂孔較光滑，外側可見撕裂痕跡，考慮先天性膈疝，后天外力導致撕裂擴大，致腹內臟器進入胸膜腔。疝內容物色紅潤，無嵌頓及絞窄，胃大彎側可見胸腔閉式引流管戳入胃中，穿刺口約0.6 cm大小。拔出胸腔閉式引流管，縫合胃破裂孔。適當剪開擴大疝孔，將疝出的胃及大網膜、橫結腸輕柔還納回腹腔，牢固縫合固定膈肌裂孔，放置胸腔閉式引流管。逐層關胸，術畢。予積極抗感染補液等治療，48 h后拔管，12 d后拆線痊愈出院。

2 討論

自發性氣胸分為原發性氣胸和繼發性氣胸。原發性氣胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，氣體進入胸膜腔而導致氣胸。常位于肺尖，主要癥狀是胸痛和呼吸困難。繼發性氣胸常因慢性阻塞性肺疾病(COPD)等致肺組織、細支氣管破裂，氣體進入胸膜腔而發生氣胸。既往患結核性胸膜炎致胸腔廣泛粘連的可能不發生氣胸或局限性氣胸。有極少數女性為月經性氣胸。其發生與月經周期變化有關，機制不甚明確［1］。

膈疝是各種原因導致腹腔臟器通過膈肌破裂孔進入胸膜腔，分為非創傷性和創傷性兩大類。非創傷性膈疝又分為先天性和后天性兩種。先天性膈疝往往嬰幼兒期發病，癥狀因疝內容物的多少、裂孔大小以及疝的時間而定。X線、上腹部CT、上消化道造影可協助診斷，開胸探查可明確診斷［2］。本病患術中見膈肌裂孔大部分光滑，外側可見撕裂，考慮先天性裂孔部分缺損伴后天外力撕裂所致，臨床比較罕見。考慮該病患為足月順產孕婦腹腔壓力增大，加之生產過程中助產按壓上腹部、產婦屏氣用力生產等原因最終導致原缺損之膈肌裂孔撕裂，腹內臟器進入胸膜腔而形成膈疝。

誤診原因及經驗教訓:①自發性氣胸臨床常見。患者有陳舊性肺結核病史。②孕婦膈疝罕見。③胃疝入胸腔胃內脹氣胃液致腋氣平面，被誤認為自發性液氣胸。氣體往往在肺尖部，患者有胸膜炎病史，因胸膜粘連而局限于下肺底。被誤認為局限性氣胸。④床旁X光攝像顯影質量差。⑤值班住院醫師經驗欠缺，穿刺出氣體便以為是氣胸，草黃色液體以為胸腔積液，實為穿刺入胃中抽出氣體及胃液。

該病例臨床罕見，最初診斷錯誤，并因胸腔引流術造成醫源性胃損傷，所幸經上級醫師會診明確診斷并得以及時手術，術后恢復順利未出現并發癥，恰逢病患和家屬能充分理解，故未造成醫患糾紛。但一定要引起充分重視，避免再次發生。

［1］ 孫玉鄂.胸外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:107－109.

［2］ 陳如坤.臨床胸心外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:458－460.