軟組織透明細胞肉瘤7例臨床病理觀察

盤日海，李美瓊（廣東省新興縣人民醫院，廣東 新興 527400）

軟組織透明細胞肉瘤（Clear cell sarcoma of soft tissue，CCS）是一種較少見的軟組織惡性腫瘤，又稱為軟組織惡性黑色素瘤（Malignant melanoma of soft parts，MMSP），WHO軟組織腫瘤分類用“軟組織透明細胞肉瘤”名稱，列入“分類不確定的惡性腫瘤”項。因該類腫瘤病程較長，鏡下形態多變容易誤診，現將我院收集的7例CCS結合文獻復習，探討該腫瘤的臨床病理特征與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集新興縣人民醫院病理科2005年～2012年間診斷的軟組織透明細胞肉瘤7例（其中3例為會診病例），男2例，女5例，年齡29～41歲。發病部位：手指2例，足趾3例，踝部1例，膝部1例。病程3個月～3年。臨床7例均可觸及單個結節狀腫塊，以酸脹不適和壓痛為最主要癥狀。X線檢查提示軟組織腫塊，未見骨質破壞。確診后5例行手指或足趾截肢術，2例行擴大切除術。隨訪時間8～82個月。

1.2 方法：所有標本經10%中性甲醛固定，常規石蠟包埋制片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法。所用抗體Vimentin、S-100、HMB45、melan-A、CK和EMA均購自福州邁新生物技術開發有限公司。操作按說明書進行，并設對照組。

2 結果

巨檢：腫瘤呈分葉狀或多結節狀，邊界清楚，無明顯包膜，7例均與腱膜緊密粘連。切面呈灰白色或褐色，表面皮膚無明顯改變。鏡檢：鏡下見纖維間隔勾畫出腫瘤細胞巢，瘤細胞為多角形或梭形，有嗜酸性或透明胞質，細胞核圓形或卵圓形，核膜較厚呈空泡狀核，核仁明顯，核分裂少見，4例可見散在花團狀多核巨細胞，其中2例纖維間隔不明顯，呈梭形細胞排列，內有出血灶。免疫表型：腫瘤細胞Vimentin、S-100、HMB45及melan-A陽性，表達強弱不等，以Vimentin、HMB45表達最明顯。腫瘤均不表達CK和EMA。

3 討論

3.1 組織發生：CCS組織來源至今尚不清楚，目前大多數學者傾向于該腫瘤是起源于神經嵴、發生于肌腱、腱膜的一種特殊類型的惡性腫瘤，腫瘤細胞表達HMB45與S-100蛋白，也支持這種觀點。超微結構顯示瘤細胞向黑色素分化，但它與皮膚黑色素瘤有本質區別，具有t（12；22）（q13；q12）染色體易位[1]。

3.2 診斷：CCS是一種發病率較低的惡性軟組織肉瘤，約占軟組織肉瘤的1%，發病年齡通常在20～40歲。四肢是最主要的發病部位（90%～95%），約40%腫瘤位于足/踝部，一般位置深，并常與腱膜和肌腱相連[2]。腫瘤生長緩慢，術前病程超過2年，由于該腫瘤病程長經常被臨床誤診為良性，特別是位于肢體末端者，臨床易誤診為腱鞘巨細胞瘤。腫瘤大體為分葉狀、灰白色，少數腫瘤內有色素區，部分病例有壞死或囊性變。鏡下典型的CCS結構一致，瘤細胞多角形到梭形，具有透明到輕度顆粒性嗜酸性胞漿，核呈空泡狀，有明顯的核仁，核分裂像少，半數腫瘤中可見多核巨細胞。瘤細胞排列成巢狀或束狀，由纖細的纖維間隔，部分腫瘤含有多少不等的黑色素顆粒。文獻報道部分病例間質有不同程度黏液樣變性，瘤細胞分布在黏液樣基質中，構成黏液腺癌似組織學圖像[3]。本組1例局部見黏液變性，2例見細胞內黑色素顆粒。免疫組化染色對明確診斷有很大幫助，S-100蛋白和HMB45是診斷透明細胞肉瘤很好的指標，有研究表明S-100蛋白陽性率為100%，HMB45陽性率為75%[4]。本組Vimentin、S-100蛋白、HMB45均呈陽性表達，但S-100表達更強，有5例表達melan-A。

3.3 鑒別診斷：CCS的形態變異包括梭形細胞排列、多形性和分裂活性明顯，實性圓形細胞、微囊形成和黏液樣間質。無黑色素顆粒的CCS診斷更易誤診為其他軟組織腫瘤和轉移性透明細胞癌。①具有梭形細胞的肉瘤：CCS的梭形細胞區易與滑膜肉瘤、纖維肉瘤相混淆，滑膜肉瘤多見于四肢大關節附后近，瘤細胞除表達Vimentin外，尚表達CK及EMA，但不表達S-100和HMB45，PAS染色呈陰性，這些均與CCS不同。纖維肉瘤細胞排列成特征性的連綿束狀結構，并交叉分布形成鯡魚骨樣結構，S-100和HMB45陰性。②惡性外周神經鞘瘤（MPNTS）：具有黏液樣變性和多形性的CCS，易與上皮樣MPNTS相淆，MPNTS細胞呈上皮樣，也可以有明顯的核仁，常與粗大的神經有聯系而不是與肌腱或腱膜相關，且瘤細胞異型更明顯，核分裂易見，雖然兩者均可表達S-100蛋白，但MPNTS卻較少表達HMB45。③皮膚結節性惡性黑色素瘤：兩者的免疫表型相一致，只是惡性黑色素瘤的構成更多樣性，常常出現上皮樣和多形性細胞，位置較表淺，且腫瘤細胞常常累及表皮，而CCS多位于軟組織深部，與肌腱和腱膜關系密切，很少侵犯表皮，t（12；22）（q13；q12）染色體易位僅出現在CCS。④腺泡狀軟組織肉瘤：CCS內的多角細胞巢間是纖維性間隔，而腺泡狀軟組織肉瘤的細胞巢間是纖維結締組織間隔內含有扁平內皮細胞襯覆的竇狀血道，巢中心細胞缺乏黏附性，腺泡狀軟組織肉瘤標記DyoD1時常常出現胞質陽性，而不表達S-100和HMB45。

3.4 治療及預后：CCS的治療目前仍以手術切除為主，術后放療和化療為常用的輔助治療，其作用和效果有待進一步探討[5]。腫瘤預后不好的因素有：腫瘤＞5.0 cm，有壞死和局部復發。體積較大有腫瘤發生局部淋巴結轉移和遠處轉移的機率也較大。本組5例位于肢體末端的瘤體直徑1.0～3.0 cm，經手指或足趾截肢后隨訪16～82 個月均健在；1例踝部腫物擴大切除，隨訪8個月，無局部復發和遠處轉移；1例膝部腫物直徑6.5 cm，手術時已有腹股溝淋巴結轉移，術后23個月因肺部轉移死亡。此瘤雖然臨床過程緩慢，但預后不良，建議長期隨訪。

[1] Tam inelli L,Zaman K,Gengler C,et al.Primary clear cell sarcoma of the ileum：an uncommon and m isleading site[J].Virchow s Arch,2005,17(4):772.

[2] 程 虹.軟組織與骨腫瘤病理學和遺傳學[M].北京:人民衛生出版社,2006:244.

[3] 丁 敏,王曉秋,陳 柯,等.透明細胞肉瘤臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2007,23(5):570.

[4] 涂光輝,粟占三,朱建思.軟組織透明細胞肉瘤的臨床與病理學特點[J].南華大學學報,2006,34(3):375.

[5] Kuiper DR,Hoekstra HJ,Veth RP,et al.The mahagement of clear cell sarcoma[J].Eur J Surg On col,2003,29(7):568.