踝關節骨折伴下脛腓聯合分離和三角韌帶損傷的治療及臨床意義

馬 騰，徐國浩，朱亮亮，王桂華 (江蘇省南京市浦口區中心醫院骨科，江蘇 南京 211800)

踝關節骨折是最常見的關節內骨折，約占人體骨折總數的3.92%［1］。因為涉及到踝關節軟骨面的破損，導致骨折修復比較困難，而伴有下脛腓聯合分離和三角韌帶損傷的骨折，涉及生物力學的明顯改變，所以治療更為困難。其骨折復位的標準一般為:踝穴的正常解剖必須給予恢復;負重面必須調整到與小腿縱軸線垂直;關節面盡可能光滑［2］。否則將會導致踝關節嚴重的功能障礙。本院2008年12月～2012年12月，收治伴有下脛腓聯合分離和三角韌帶損傷的踝關節骨折112例，進行術后觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組112例，男74例，女38例，年齡18～72歲，從受傷到手術的時間為6 h～16 d，平均6 d。根據Lauge－Hanse分類［3］，旋前～外旋型51例，旋后～外旋型31例，旋前～外展型22例，旋后～內收型8例。

1.2 術前處理:患肢傷后8 h內未見明顯腫脹的給予急診手術治療。超過8 h有明顯水腫的，將患肢置于Braun架，并予U型石膏托固定，積極消腫治療，注意趾端血液循環及感覺，大約5～14 d后，患肢無張力性水泡，腫脹明顯消退，再給予手術治療。臨床對關節的損傷程度有高度懷疑的患者，術前必須行三維CT檢查，以進一步觀察關節面破壞情況。

1.3 手術方法:內踝骨折常規予加壓螺釘內固定，部分患者亦可給予克氏針張力帶固定。只要在術前高度懷疑有三角韌帶損傷，術中必須給予探查。對存在脛腓前韌帶損傷，先固定外踝后，再修補韌帶。根據病情，短時間螺釘內固定下脛腓聯合。如有后踝骨折，對于涉及關節面1/4以上，可從踝關節前方予加壓螺釘內固定。

1.4 術后治療:手術結束患肢即予U型石膏托外固定，并放置于Braun架上。麻醉消失后即可進行肌肉等張舒縮，預防下肢深靜脈血栓形成。術后3 d內，可使用下肢氣壓泵治療，預防傷肢腫脹和淤血。3 d以后，在不捆綁患肢并保證踝關節基本無痛的情況下，使用下肢CPM機進行踝關節的被動活動，逐步使其達到正常的生理活動度。對于伴有三角韌帶損傷的患者，踝關節應在輕度內翻的體位上鍛煉。術后第7天，開始進行紅外線照射，保持燈距28 cm，時間20 min，3次/d，10 d/療程。術后第10天，在病床上開始主動進行踝關節康復訓練。術后14 d以上，開始非負重站立訓練。21 d以后，用活血化瘀的中草藥進行踝關節熏蒸，并保持溫度在37℃左右，時間20 min以上，3次/d，同時由治療師進行踝關節的手法松解及活動度的康復訓練。術后6～8周，給予X線攝片復查，如顯示骨折線模糊，即可開始練習負重行走。為防止固定下脛腓聯合的螺釘因發生金屬疲勞而折斷，在負重行走活動前必須取出螺釘。

2 結果

本觀察結果顯示，對患者隨訪時間為1～5年，骨折愈合時間為13～18周，根據Baird－Jackson系統［4］進行療效評定。內容含:疼痛、關節的穩定性、行走及跑步能力、關節活動的范圍、X線的測量等。評分為優60例，良36例，可12例，差4例。優良率85.7%。

3 討論

踝關節為人體負重最大的屈戊關節，局部軟組織少，運動時支撐著相當于體重的6～8倍的重量，維持踝關節穩定的有三個系統:內側系統(內踝、三角韌帶、距骨內側關節面)、外側系統(外踝、腓側副韌帶、距骨外側關節面)、脛腓聯合系統(前后下脛腓韌帶、骨間膜、骨間韌帶)。至少兩個以上系統損傷，才導致關節不穩，治療時一定要兼顧關節面的完整性與關節運動的穩定性。如果三角韌帶損傷修復不佳或未予修復，當下脛腓聯合背伸位時，將引起距骨外移，而每外移1 mm，將減少20%～40%的脛距關節的有效負重面積，如果外移達到5 mm，則可減少80%的有效負重面積，同時因為單位面積上應力的增加，必將導致踝關節嚴重的創傷性關節炎的發生。

3.1 外踝以及下脛腓聯合損傷的治療:在維持踝關節的穩定性中，外踝的解剖復位有重要作用。由于腓骨縱軸與外踝縱軸之間存在15°的外翻角，因此外踝內固定后，仍應保持10°～15°的外翻角，同時要嚴格保持外踝的長度［5］。我院多使用外踝鎖定鋼板或解剖型鋼板內固定，下脛腓聯合分離予螺釘短期固定［6］，以防發生嚴重的創傷性關節炎，而且必須在允許負重前，取出固定下脛腓聯合的螺釘。一般而言下脛腓聯合分離，必定會增加踝穴的寬度，導致距骨在踝穴內的活動度增加，造成踝關節不穩定［7］。在臨床工作中證實，下脛腓聯合經過三皮質固定，腓骨對于脛骨的位移和旋轉不會受到限制，踝穴對距骨運動的順應性調節也不會受到影響。在術中一般使用3.5～4.5 mm皮質骨螺釘一枚，為使踝穴始終處于最寬狀態，踝關節至少須保持背伸90°位，距離脛骨下關節面2.0～3.0 cm處并與下關節面保持平行，由后外向前內25°～30°，穿腓骨內外皮質及脛骨外側皮質固定。螺釘的松緊適宜十分重要，不僅不能造成踝穴過窄，而且必須既能阻止腓骨外移，也能防止距骨外移，還要保證下脛腓關節的微移活動。

3.2 后踝骨折的治療:骨折塊的大小及脫位的程度決定了后踝是否需要切開復位。如骨塊累及大于25%的關節面，必然會產生脛骨下關節負重面的不平整，由于會產生距骨對脛骨后唇的直接撞擊，因此必須解剖復位及內固定。如關節面的累及小于25%，由于脛骨前部關節面較大，可以提供穩定的關節負重面，不會因為關節面的不平整而導致創傷性關節炎。Haraguchi等根據骨折線的方向將后踝骨折分為三型，一型和二型須切開復位內固定，但兩者入路不同［8］。本組112例患者，根據Lauge－Hanse分類的旋前～外旋型、旋前～外展型，及HaraguchiⅠ型的旋后～外旋型，共73例患者，手術均按外踝－后踝－內踝的順序完成。考慮到固定外踝的鋼板螺釘影響后踝的顯露，共有39例HaraguchiⅡ型旋后－外旋型、旋后－內收型患者，手術是按照后踝－內踝－外踝的順序完成。趙虬等認為，根據Lauge－Hanse分類，旋前－外旋型、旋后－外旋型的三踝骨折，復位固定順序是后踝－內踝－外踝－下脛腓聯合［9］。張武等認為，良好的復位，取決于對骨折的良好暴露及術者對踝部解剖及運動方式的理解，與復位順序沒有必然聯系［10］。筆者認為后踝切開復位內固定時，須將患足保持于背屈位向前方牽引，背屈角度應該與健側相同，以利于糾正距骨的半脫位及骨折復位。

3.3 內踝骨折和三角韌帶損傷的治療:內踝骨折的治療沒有爭議，而維持踝關節穩定的主要結構之一是內側結構，尤其是三角韌帶的作用，可防止距骨外移［11］。由于三角韌帶解剖位置和結構決定其很難顯露和修補，故臨床一般不主張給予常規處理。但有大量臨床資料證實，三角韌帶末端的撕脫部可能會嵌在內踝和距骨間，有時脛神經、脛后血管、肌腱亦可能嵌入三角韌帶撕裂部位，影響其愈合。本組只要術前懷疑三角韌帶損傷，術中均予常規探查，結果發現約30%的患者合并三角韌帶深層損傷，均予修復，從而防止距骨外旋導致的內側結構再損傷，也避免三角韌帶未經修復導致的愈合不良、韌帶松弛及功能不佳。

3.4 踝關節骨折術后易出現的問題及處理:早期為關節腫脹和疼痛，后期為關節活動受限。如能保證堅強內固定，則可以在避免負重的前提下，早期活動患踝［12］。本組112例患者，均在早期給予綜合治療，首先主動收縮患肢肌肉，促進局部血液循環，消除患肢腫脹，使微循環向利于關節軟骨修復的方向發展。充分利用紅外線烤燈的物理治療作用，緩解肌肉痙攣，促進傷處滲出吸收。對炎性反應、疼痛、水腫以及局部血液循環障礙的改善均有著較好的療效。中藥熏蒸可軟化疤痕，預防粘連，避免關節僵硬。下肢CPM的使用以及由治療師進行踝關節的手法松解、牽引及活動度的康復訓練，不僅可以促進局部血液循環，預防深靜脈血栓形成，而且可以防止因踝、膝持續制動，導致關節粘連、僵硬，還可使患肢關節面得以塑形愈合，恢復光滑，提高治愈率。

綜上所述，對踝關節骨折伴下脛腓聯合分離和三角韌帶損傷，除采用內、外踝鋼板螺釘內固定外，還須修復下脛腓聯合和三角韌帶，才能盡可能的恢復踝關節的生物力學環境及其穩定性，同時還須注重早期的踝關節康復治療。如果下脛腓聯合或三角韌帶損傷不修復，大面積的疤痕愈合后，必將導致韌帶愈合不良、松弛及功能不佳，同時康復訓練未能在早期及時介入，最終將會形成踝關節創傷性關節炎。

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