肘部血管條件差的腫瘤患者在B超定位下行改良賽丁格技術PICC置管30例

姚紹芹，王紅娟 (江蘇省射陽縣人民醫院腫瘤血液科，江蘇 射陽 224300)

外周導入中心靜脈置管是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈的方法［1］。在臨床上應用越來越廣泛，但對于肘部血管條件差，如淺表靜脈先天性細小、年老體弱及病重患者、靜脈不充盈、肥胖患者因皮下脂肪層較厚而不易顯示靜脈血管、反復多次表淺靜脈化療后靜脈壁硬化并失去彈性，致使PICC置管穿刺困難。我科近一年來30例患者在B超定位下行改良賽丁格置管，均獲得了成功。這項技術的應用，可提高外周血管條件差的腫瘤患者穿刺置管的成功率，大大減少了重復穿刺對周圍組織的損傷和局部刺激，明顯減輕患者的痛苦，避免了醫源性浪費，取得了患者及家屬滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇了我科2012年1月～2013年2月在我科住院的腫瘤患者30例，均為需要PICC置管進行新輔助化療的腫瘤患者，其中男14例，女16例，年齡43～75歲，平均51歲.。均為肘部血管條件差，靜脈既看不見也摸不到，不適合常規盲穿，必須在B超定位下行改良賽丁格穿刺PICC置管。其中乳腺癌10例，肺癌1例，胃癌8例，直腸癌1例，結腸癌2例，食管癌1例，膽管癌1例，胰腺癌2例，卵巢癌2例，腦癌1例，頸部淋巴結轉移性腺癌1例。

1.2 PICC方法:均采用改良賽丁格技術行PICC，操作如下:首先在B超引導下仔細的觀察肘上部靜脈的位置、走行、寬度、血流情況以及有無解剖變異，選擇貴要靜脈穿刺點，用記號筆定位做好標志，再測量置管長度。

2 操作方法及步驟

2.1 用物準備:普通B超1臺，耦合劑，巴德公司生產的三向瓣膜PICC導管1條，型號為4Fr，PICC穿刺包1只，微插管鞘組件1套，手術衣，2%利多卡因，1 ml、5 ml注射器各1付，20 ml注射器2付，2%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，肝素鈉生理鹽水稀釋液1瓶，PICC置管包1只，特殊換藥碗1只，3 M敷貼，皮尺等。

2.2 穿刺前準備:向患者及家屬講解PICC置管重要性，同時重點強調肘部血管條件差無法保證能正常盲穿插管成功，在B超定位下使用賽丁格技術能提高穿刺成功率，經患者及家屬的同意，簽訂PICC置管同意書。

2.3 患者準備:洗澡、更換袖子帶拉鏈的病員服。

2.4 選擇血管:為了方便操作通常將B超機放在置管換藥室，擺放在患者頭側，扎上止血帶，用B超探頭確定貴要靜脈的位置，選定穿刺點后，在該皮膚上做好標志，松開止血帶。

2.5 擺放體位及測量長度:置管側上肢外展90°，長度為穿刺點標志處至右鎖骨頭之間的距離+3 cm作為置管長度。

2.6 置管過程:打開特殊換藥碗，先用75%乙醇棉球按順時針－逆時針－順時針方向消毒穿刺點3遍，再用2%碘伏棉球同樣方法消毒3遍，消毒范圍包括整個手臂，然后穿手術衣，打開PICC置管包，戴無粉無菌手套，鋪無菌治療巾和洞巾，抽取1 ml利多卡因，抽吸2個20 ml肝素鈉生理鹽水稀釋液，檢查PICC導管情況，同時沖管，助手打開微插管鞘組件放在無菌治療巾上，再用無菌塑料手套包好B超探頭在塑料手套外涂上無菌耦合劑，在定好標志的地方用2%利多卡因局麻，助手用B超探頭掃描確定貴要靜脈最粗點，操作者右手持細長穿刺針直接垂直穿刺，當助手看到B超界面上提示針頭進入血管后，將穿刺針頭壓低調至15°～30°，抽吸有無回血，見到回血后分離注射器和針頭，助手撤掉探頭，沿穿刺針將導絲放入20～30 cm，見無阻力后撤掉針頭，穿刺點處用切割刀擴皮，至刀片進入2/3左右，沿導絲送入導入鞘，撤導絲及導入鞘，立即見到有回血現象，再將PICC導管沿導管鞘送入靜脈，當導管送至15 cm的時候，讓患者頭轉向插管側，下頜靠肩，以防導管進入頸內靜脈，同時讓助手抬高床頭45°，再送管達到預定的長度，然后用20 ml注射器抽吸有無回血，如回血通暢則用脈沖法沖洗導管，最后接上延長管再次脈沖法沖管，用多層小紗布壓迫穿刺點以止血，用3 M敷貼固定，用膠布標明置管長度及時間。

2.7 證實:行胸部正位片，了解PICC導管尖端位置。

2.8 置管后護理:置管后24 h內要密切觀察穿刺點有無滲血，紗布有無潮濕，患者有無不適感，指導患者及家屬3天內在置管側的上方用40°～50°溫水毛巾濕敷，外加保鮮膜包裹，再用干毛巾包裹外加電熱水袋熱敷，30 min/次，3～4次/d，并用皮球做握拳運動，避免負重3 kg以上的物體和陽臺取物，置管側手臂不得撐床，第2天換藥1次，以后每7天換藥1次，如出汗多或洗澡潮濕及時換藥。告訴患者保護好導管外露部分，回家用彈性絲襪套住，以免損傷導管或將導管拉出體外。

2 結果

30例患者B超定位下改良賽丁格技術PICC置管，導管尖端位置均理想，位于T6～T8水平，29例導管直接進入上腔靜脈，1例導管進入頸內靜脈，再次偏頭法加坐位法進行調整后進入上腔靜脈，未出現局部血腫現象。

3 討論

常規方法行PICC置管，僅靠經驗來評估血管，對于肘部靜脈差如肥胖、年老、體弱、靜脈不充盈、晚期腫瘤患者經過多次放化療后血管條件較差，盲穿的成功率大大降低，有時會遇到幾個小時也無法置入情況，一方面損傷了血管，增加了患者的痛苦，另一方面增加了醫源性浪費，加重了患者的經濟負擔。去年在B超定位下用微插管鞘技術行PICC置管，縮短了穿刺時間，減少了并發癥的發生，同時提高了置管成功率。普通超聲技術就能清晰顯示血流狀況、血管內徑、管壁厚度、內膜光滑度及血管曲直［2］，可有計劃地選擇適宜置管的血管，穿刺角度，避開肘關節，靜脈瓣，選擇最佳穿刺點，大大提高置管成功率，而且每個單位都有B超，無需專門配置B超。常規PICC粗穿刺針皮下潛行后刺入血管，損傷大，滲血多，而微插管鞘技術則使用較細的穿刺針進行靜脈穿刺對血管損傷較小，滲血少。對于血管較差的準備置管患者，建議直接使用B超定位下行改良賽丁格技術，操作時嚴格執行無菌技術，一定會取得患者滿意的效果。

［1］黃蔚華，郭秀泉，范育英，等.B超引導下輔助改良賽丁格技術置入PICC的應用探討［J］.中國實用護理雜志，2010，26(7B):51.

［2］馬容莉，馬 姍.視銳5TM超聲引導下改良賽丁格穿刺技術行PICC置管的臨床應用［J］.護理實踐與研究，2011，8(2):109.