30例胎盤早剝病例回顧性分析

董世慶（重慶市紅十字會醫院／江北區人民醫院婦產科 400020）

本文對近6年來在本院診治的30例胎盤早剝病例進行回顧性分析，旨在探討胎盤早剝的高危因素以及診斷處理。本文對硫酸鎂是否會引起妊娠晚期胎盤早剝提出大膽的質疑，并參考胎盤早剝相關文獻，提出自己的看法和觀點，認真總結經驗教訓，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2007～2012年6年來本院診治的30例胎盤早剝病例作為研究對象，其中2007年6例，2008年5例，2009年7例，2010年6例，2011年4例，2012年2例。年齡：22～30歲年齡段有6例，31～35歲8例，36～38歲14例，39歲及以上2例。孕周：小于28周的有2例，孕28～32周有4例，孕33～37周12例，38周及以上12例。疾病分度：Ⅰ度8例（26.7%），Ⅱ度12例（40.0%），Ⅲ度10例（33.3%）。

1.2 臨床特征 Ⅲ度胎盤早剝臨床表現為：持續性腰腹脹痛或腰背部酸脹痛，伴劍突下不適，煩躁不安，惡心、嘔吐胃內容物；伴有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降等失血性休克表現；胎動減弱或者消失，胎心音減慢減弱；陰道流血少或者僅有少許血性分泌物；腹部脹滿、明顯膨隆，宮底位置明顯升高，整個子宮張力增高，硬如板狀，無明顯間歇及松弛期，子宮壓痛明顯，胎體、胎位捫不清楚；超聲提示：胎盤與子宮壁之間有低回聲或者液性暗區或者提示胎盤增厚等影像學改變，同時伴胎心搏動微弱，甚至無胎心、胎動；術中：見子宮表面紫藍色淤斑，闊韌帶、輸卵管系膜等部位水腫、淤斑，血性腹水，子宮－胎盤卒中，宮腔大量積血及血凝塊，血性羊水，胎死宮內或蒼白窒息；血常規：血色素明顯降低，中－重度貧血，白細胞及中性粒細胞比例明顯增高，重癥患者血凝分析異常。Ⅰ～Ⅱ度胎盤早剝往往表現為外出血型：有腹痛、腰脹及陰道流血，多余月經量或者血性羊水；捫及宮底處宮縮無明顯間歇期，無明顯松弛期，子宮輕度壓痛，胎體、胎位清楚；B超可能無明顯異常（尤其是后壁胎盤），胎監可無明顯異常。因此易忽視或漏診，隨時應提高胎盤早剝的警惕性，以防延誤診治。

1.3 處理及預后 30例胎盤早剝中24例行剖宮產術，6例陰道分娩。24例剖宮產中：有10例Ⅲ度早剝均為Ⅲa，其中4例發生子宮胎盤卒中，經宮體注射“欣母沛”、熱敷按摩子宮、米索前列醇片嚼服、縮宮素靜滴、背帶式縫扎捆綁子宮等方法均保留了子宮。這10例Ⅲ度胎盤早剝面積均大于1／2，宮腔積血及血凝塊在1 500～2 000mL，均為中－重貧血，均行輸血治療；12例為Ⅱ度早剝，胎盤剝離范圍在1／3～1／2；2例為Ⅰ度早剝，早剝面積小于1／3。24例剖宮產中新生兒輕度窒息6例，重度窒息4例，胎死宮內2例，無母親死亡病例及子宮切除病例。6例陰道分娩患者，產后檢查胎盤早剝面小于1／3，有暗黑色血凝塊及壓跡，產后2h出血量300～500mL，母嬰預后好，無1例輸血。

2 結 果

30例患者中有19例（63.3%）胎盤早剝發生在入院之前；11例（36.7%）發生在入院以后的住院期間。入院前的19例胎盤早剝有6例為重度子癇前期；8例受機械外力作用，其中3例為前腹壁長時間緊貼洗衣臺洗衣、洗被，致使子宮前壁長時間受外力擠壓，3例以性交為誘因，1例為手推車把手撞擊腹部后引起，1例為長時間搭乘摩托車后腰部受外力壓迫）；另外5例為胎膜早破后出現腹痛及血性羊水。入院后的11例中：3例為重度子癇前期靜滴硫酸鎂解痙過程中，發生在入院后3h以后；5例為前置胎盤（2例為部分性，3例為邊緣性）硫酸鎂抑制宮縮期待過程中，出現了胎膜早破以后4～10h；2例為疤痕子宮先兆早產硫酸鎂保胎治療第3天發生；還有1例系經羊膜腔穿刺的中孕引產患者。

3 討 論

30例胎盤早剝病例分析，入院之前發生者占63.3%，入院后發生者占36.7%；Ⅲ度病例中80%發生在院外；20%發生在入院后。在入院以后的11例胎盤早剝病例中，有10例均在硫酸鎂靜滴過程中發生，占入院后胎盤早剝的99%；占所有胎盤早剝病例的33.3%。可見硫酸鎂在院內胎盤早剝的病因中有重要意義。院外發生胎盤早剝比例高，病情更重，必須要重視門診產前保健，發現高危因素，預防孕婦在家中發生胎盤早剝，以免危及母兒生命［1－2］。同時可見入院后發生胎盤早剝的病例也并不少，因提前入院待產率增多，院內胎盤早剝有逐年增多趨勢，正是因為入院以后醫務人員能早期發現，積極處理的緣故，致使院內胎盤早剝病情往往較輕［3－4］。因此應該隨時提高胎盤早剝的警惕性，并且針對其原因進行分析，發現高危因素，積極預防。硫酸鎂與胎盤早剝的相關性應給予高度關注，不能麻痹大意。

住院期間靜滴硫酸鎂過程中發生胎盤早剝可能系多因素相加所致：（1）硫酸鎂解痙擴血管，可能導致胎盤母體面蛻膜血管擴張破裂出血，形成胎盤后血腫，導致胎盤早剝，尤其有血管壁硬化、退行性變基礎上血管脆性增加更易破裂［5］；（2）絕對臥床，尤其是長時間仰臥位，致使胎盤及蛻膜血管靜脈壓升高，再加之硫酸鎂擴管作用，使其血管管壁變薄易于破裂出血，而發生胎盤早剝［6－7］；（3）胎膜早破，低置或前置胎盤病例，因為在宮腔壓力突然驟減時，子宮驟然收縮，附著在子宮下段的胎盤更易與子宮壁發生錯位性剝離，胎先露高浮，不能壓迫子宮下段，病情不斷發展，胎盤早剝面積擴大；（4）考慮在住院保胎過程中，胎盤早剝與過多的醫源性操作，增加子宮刺激有關［8］；（5）年齡因素，35歲以上的高齡孕婦，年齡越大，血管脆性越大，彈性越差，越易發生底蛻膜血管破裂出血致使胎盤早剝。

預防胎盤早剝的措施：（1）孕婦訴腹痛時，一定要判斷是否為生理范疇的宮縮痛，是否為協調性陣縮，注意捫及宮縮特征，是否有極性、對稱性、是否有間歇期及松弛期，子宮張力及宮底高度的變化［9］。同時一定要注意觀察患者面色、神態、表情及監測生命體征。必須親自觸摸宮縮15～30min，仔細聽胎心音，認真摸脈搏，正確測血壓等觀察有無內出血情況。動態監測血紅蛋白及宮底高度變化。急查血常規及血凝分析，胎盤早剝患者血象高，血色素低，血凝分析異常者往往是Ⅲb度，極其嚴重。（2）重視產前陰道流血及血性羊水，不管出血多少，均需排除前置胎盤及胎盤早剝，還有臍帶帆狀附著時前置血管破裂，多在破膜時出現陰道較多出血200～300mL或血性羊水，伴胎心音異常，并與胎盤邊緣血竇破裂相鑒別，此時一定要勤聽胎心音，若發生異常改變有可能是臍帶血管受壓或者臍帶帆狀附著前置血管破裂，應立即高臀臥位，手經陰道上推胎先露減輕對臍帶的壓迫，急診剖宮產術［10］。（3）在胎膜早破的患者中，高臀臥位體位不當，很多患者并不是抬高臀部，而是僅抬高了雙下肢，導致下肢血液回流至盆腔增多，子宮蛻膜靜脈壓增高致使血管破裂。（4）對前置胎盤或低置胎盤發生胎膜早破時，由于胎先露高浮，不能很好壓迫子宮下段，更易導致前置部分胎盤早剝，病情不斷發展，導致正常位置的胎盤也發生早剝［11］。（5）留心有關自發性胎盤早剝的相關因素中，是否與應用硫酸鎂有關系，并在工作中不斷提高對胎盤早剝的警惕性，做到早預防、早發現、早診斷、早處理。

胎盤早剝病因除了與孕婦血管病變，機械性外力因素，宮腔內壓力驟減，子宮靜脈壓增高等因素有關外，低置或前置胎盤、子宮刺激增加、長期仰臥、胎膜早破、硫酸鎂解痙擴血管、高齡孕婦等亦為胎盤早剝高危因素。

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